郭艺芳

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2014年心血管病药物治疗学领域要点回顾

郭艺芳

心血管系统； 药物； 治疗学

2014年度，心血管疾病药物治疗学领域取得了一系列新进展。一些指南性文件的更新与发布将会进一步促进心血管疾病的规范化防治，多项具有里程碑意义的临床试验揭晓也为我们提供了大量重要信息。本年度有以下内容值得重点关注:

1 中国心力衰竭防治指南更新

其更新要点主要包括:(1)醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有有症状(NYHAⅡ～Ⅳ级)的心力衰竭患者；(2)单纯减慢心率的药物伊伐布雷定得到肯定与推荐；(3)增加了急性心力衰竭的防治建议；(4)心脏再同步化治疗的适用人群扩大至NYHAⅡ级慢性心力衰竭患者；(5)推荐应用脑钠肽(BNP)/氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)动态监测评估慢性心力衰竭治疗效果；(6)对慢性心力衰竭的类型名称和诊断标准进行了修订；(7)强调了患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

2 中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议正式颁布

2013年美国成人降胆固醇治疗指南的更新为我国临床医生带来很多困惑。在此背景下，中国胆固醇教育计划专家组制定并颁布了血脂异常防治专家建议，其要点包括:(1)继续强调以低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为血脂异常的首要干预靶点；(2)继续强调生活方式干预的基石地位；(3)他汀类药物具有最为充分的临床研究证据，是干预血脂异常的主要药物；(4)根据患者具体情况确定个体化的他汀类药物用药剂量；(5)为不能耐受常规剂量的他汀类药物治疗的患者提出了替代治疗措施；(6)根据患者心血管危险分层确定相应的降胆固醇目标值。该专家建议指出，我国人群对于大剂量、高强度他汀类药物治疗的耐受性和安全性较差，发生肝毒性、肌肉毒性的风险明显高于欧美国家患者，并且中等强度他汀类药物治疗可使大多数患者LDL-C达标，因此不推荐我国患者常规选择大剂量高强度他汀类药物治疗。2013年美国降胆固醇治疗指南建议所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的患者应用高强度他汀类药物治疗，并且放弃胆固醇治疗目标，这一建议缺乏充分依据，更不适用于我国的医疗实践。

3 美国国家脂质学会颁布新指南

其要点包括:(1)循环血液中含有apo-B的脂蛋白水平增高是动脉粥样硬化病变的核心机制，是大多数ASCVD的主要致病因素；(2)通过生活方式干预或药物治疗降低致动脉粥样硬化性胆固醇水平可以显著降低ASCVD的风险；(3)应根据患者ASCVD风险水平确定危险因素的干预强度；(4)动脉粥样硬化病变的发生发展是一个逐渐演进的过程，自年轻时即开始启动，至发生心血管事件可能需要数十年的时间。因此在确定治疗策略时需要全面考虑其中期、长期以及终身心血管风险；(5)具备降脂药物治疗指征的患者，应首先选用辛伐他汀降低ASCVD风险；(6)除干预血脂异常外，还应同时干预其他心血管危险因素，特别是高血压、吸烟与糖尿病。

4 CvLPRIT试验

根据现行指南，对于多支血管病变患者，除非患者存在心原性休克或严重的心肌电不稳定，一般仅处理梗死相关动脉，不建议同时处理非罪犯血管。然而，2013年欧洲心脏病学会年会(ESC)期间公布的PRAMI研究显示，对于ST段抬高型心肌梗死患者，在急诊介入治疗过程中同时处理非罪犯血管有助于降低患者死亡率等不良终点事件。该研究结果公布后引起广泛讨论与关注。很多学者认为，单独一项研究的证据力度有限，不应因此而改变临床实践。2014年ESC年会期间揭晓了一项相似的研究——CvLPRIT试验。该研究再次表明，与仅处理梗死相关动脉相比，急诊介入治疗时同时开通非罪犯血管，可显著降低不良终点事件发生率。CvLPRIT研究结果很值得关注，将会对心肌梗死患者的急诊介入治疗策略产生一定影响。然而，由于此研究规模较小，或许尚不足以对指南修订产生重要影响。在临床实际工作中，仍应坚持个体化的治疗策略，根据患者具体情况确定是否同时开通非梗死相关动脉。

5 IMPROVE-IT研究

该研究显示，急性冠状动脉综合征患者联合应用辛伐他汀与依折麦布不仅能够更为明显地降低LDL-C水平，还可以减少由心血管死亡、非致死性心肌梗死、因不稳定性心绞痛再次住院、冠状动脉血运重建所组成的复合终点事件的发生。这一研究结论不仅再次确立了依折麦布的临床地位，也为“降胆固醇是硬道理”的理念提供了更多的临床研究证据，在一定程度上冲击了他汀类药物一枝独秀的局面。由于大剂量他汀类药物治疗可增加不良反应事件的风险，而中小剂量他汀类药物联合依折麦布既能获得显著的降胆固醇效果，又具有良好的安全性与耐受性，因此后者将成为降胆固醇治疗的重要模式之一。需要指出的是，近20年来，围绕他汀类药物在ASCVD一级预防和二级预防进行了大量研究，充分论证了他汀类药物的临床地位，因此目前他汀类药物仍然是多数患者首选的降胆固醇药物。此外，此研究还提示将LDL-C进一步降低至1.4 mmol/L可使患者更多获益，因此LDL-C的最佳目标值仍待继续探讨。

6 冠状动脉支架术后双联抗血小板治疗最佳疗程的研究

按照现行指南建议，冠状动脉置入药物支架术后患者需要接受为期12个月的阿司匹林与氯吡格雷(或其他噻吩吡啶类药物)双联抗血小板治疗。延长双抗时间是否能继续获益？缩短双抗时间是否会增加支架血栓风险？这些问题均受到广泛关注，但迄今尚无明确答案。2014年美国心脏协会(AHA)年会期间公布的3项相关研究对此问题进行了探讨，有可能对将来指南的修订产生重要影响。DAPT研究表明，与药物支架术后双抗12个月患者相比，双抗30个月组患者支架血栓与复发心梗风险降低，但出血并发症和死亡率有所增加；ISAR-SAFE结果显示，药物支架术后双抗6个月的疗效不劣于双抗12个月；ITALIC研究发现，置入依维莫司药物支架的患者，双联抗血小板治疗6个月或24个月后，终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、卒中与主要出血事件)发生率差异无统计学意义。上述3项研究结果提示，对于预防支架血栓事件而言，双联抗血小板治疗6个月即可达到满意疗效(特别是新型药物支架)。延长双联抗血小板时间可以进一步减少支架血管以外冠状动脉发生血栓事件的风险，但可能增加出血事件风险。在临床实践中，不宜为所有患者设定某一特定的双联抗血小板治疗疗程，而应根据患者具体情况(特别是出血与血栓事件风险)确定个体化的双联抗血小板疗程。

7 JPPP研究

近年来，关于小剂量阿司匹林在心血管病一级预防中的作用一直存在争议。2012年欧洲心血管疾病预防临床实践指南指出，现有证据显示对于无明显心血管疾病的人群，应用阿司匹林进行一级预防弊大于利。这实质上是对阿司匹林在心血管病一级预防中地位的否定。然而，同期颁布的美国与我国相关指南却继续肯定了阿司匹林的临床地位。2014 AHA年会期间揭晓了JPPP研究结果。该研究旨在探讨具备一项或多项心脑血管病危险因素、但无ASCVD的日本老年人应用阿司匹林进行一级预防的获益风险比。结果显示，与安慰剂组相比，阿司匹林治疗组无明显获益。此研究结论可能会进一步降低阿司匹林在心血管病一级预防中的地位。

8 PARADIGM-HF研究

近年来，以β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为基础的神经激素抑制疗法被视为慢性心力衰竭药物治疗的核心策略。然而，在2014年ESC年会期间揭晓的PARADIGM-HF研究发现，与ACEI类药物依那普利治疗相比，血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂(ARNI)LCZ696治疗组患者获益显著。这一研究结果势必将对慢性心力衰竭的药物治疗策略产生显著影响，并可能对ACEI的传统地位形成冲击。

9 ADVANCE-ON研究

ADVANCE研究是一项重要的强化降压与强化降糖试验。该研究初步数据于2008年公布，结果表明强化降糖不能降低2型糖尿病患者大血管事件发生率。在解读该研究结果时，一些学者认为ADVANCE研究之所以未得出阳性结果，主要原因是随访期过短。在2014年欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会期间，研究者公布了ADVANCE结束后的6年延长期随访结果(ADVANCE-ON)，其主要终点为全因死亡与主要大血管事件。结果显示，强化降糖组与标准降糖组患者主要终点事件发生率差异无统计学意义。亦即，ADVANCE研究的延长期随访结果并未能证实UKPDS延长期随访中所显示出的强化降糖的“记忆效应”。不仅如此，两组患者中肾脏性死亡与严重视网膜并发症差异亦无统计学意义。相比之下，降压治疗却显示出了“记忆效应”，强化降压组患者呈现出了持久的获益。对于确诊2型糖尿病的患者，积极适度的降糖治疗不仅重要、而且必要，降糖治疗可以有效减少急性高血糖事件以及部分微血管事件并发症的发生。然而，目前并无证据表明强化降糖可以减少大血管并发症，所谓的强化降糖的“记忆效应”不应作为倡导强化降糖的证据。

10 其他

近年来，关于前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/ kexin9(PCSK-9)抑制剂的研究备受关注。现有证据显示，此类药物具有强效降胆固醇作用，且具有良好的安全性和耐受性，因而被视为最具前景的降脂新药之一。然而，干预血脂异常的主要目的是减少不良心血管事件，目前此类药物尚缺乏临床终点事件研究，因此其临床价值尚有待更多论证。

本年度内，欧美国家还更新了多项临床指南。其中欧洲心律协会(EHRA)、心律学会(HRS)以及亚太心律协会(APHRS)联合颁布的室性心律失常专家共识很值得关注。该指南细致梳理了现有研究证据，对于室性心律失常的药物治疗提出了实用性很强的推荐建议。美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合颁布了新的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)治疗指南。该指南结合近年来新获取的临床研究证据，对NSTE-ACS的治疗评估建议进行了更新。该指南虽然针对美国患者所制定，但对我国的临床实践也具有一定参考价值。

本年度内心血管病药物治疗学领域收获颇丰，既有争议也有共识。相信这些新进展对于进一步提高心血管疾病的防治水平将起到深远影响。

Cardiovascular system； Medicine； Therapeutics

A focus review on themedical treatment of cardiovascular diseases in 2014

Guo Yifang.
Cardiology Division in Geriatric Institute，Hebei Provincial People's Hospital，Shijiazhuang 050051，China

Guo Yifang，Email:guoyifang@medmail.com.cn

2014-11-25)

(本文编辑:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.06.001

050051石家庄，河北省人民医院老年心脏科

郭艺芳，电子信箱:guoyifang@medmail.com.cn