何虹单守勤石桦

(1.济南军区青岛第一疗养院疗养二科，266071；2.济南军区青岛第一疗养院，266071；3.济南军区青岛第一疗养院医务部科训科，266071)

慢性非传染性疾病(简称慢病)正严重威胁人类的健康和生命，已成为我国居民死亡的主要原因[1]。在过去20年里，饮食习惯的改变、不健康行为增加以及城市化所带来的污染加剧造成了慢病危险因素的快速增长[2]。世界卫生组织指出，慢病形成过程中，8%取决于医疗条件，10%取决于社会因素，7%取决于环境因素，15%取决于遗传因素，60%取决于生活方式[3]。美国90%的个人和企业通过实施健康管理，慢病患病率下降了70%，医疗费用下降了90%；平均每投资1美元可以减少3～6美元的医疗费用，加上由此产生的劳动生产率提高的回报，可以获得7～10美元的健康回报[4]。因此，行慢病管理既可以改善危险人群的不良生活方式、降低疾病风险，又可以大大降低医疗卫生费用，为解决民众看病难、看病贵提供了科学有效的途径。疗养院是疾病前预防保健、疾病后疗养康复的专业机构。也是进行慢病管理的最适合的专业机构。

1 疗养院在慢病管理中的优势

1.1 疗养院从事健康管理、疾病康复工作历史悠久基础雄厚 现代疗养院作为整个卫生体系中的一个子系统，所从事的工作与“健康管理”在内容和形式上有着极大的相似性。自19世纪50年代以来，疗养院逐步开展了健康体检、心理咨询、健康评估、保健宣教、康复训练、不良生活习惯矫正、亚健康调治，以及中医治未病等工作，为慢病管理的开张奠定了良好的基础。

1.2 疗养院的专业人才、技术、设备齐全 疗养院大多延续治疗医院的编制模式，集多学科专业人才为一体。特别是在保健、康复专业科室设置门类更加齐全，人才技术特色鲜明，通用、专科设备配置合理，信息化建设与管理初具规模，积累了丰富的健康管理、保健养生和疗养康复经验。

1.3 疗养院的服务模式科学规范 现存疗养院多是由政府或军队直接投资建设管理，制度健全、管理规范、流程合理、服务优质。疗养院驻扎在具有自然疗养因子、环境优美的风景区，地理环境得天独厚；疗养院具有独特的人文景观，温馨惬意的休养环境。疗养院可以提供健康体检、疾病预警预测、健康评估、健康调养维护、疾病康复治疗、心理调适干预、健康教育、饮食疗法、中医中药等多种服务模式。

2 疗养院慢病管理的对象

2.1 全人群 通过对疗养院驻地全人群进行健康体检，可将全人群按有无任何已知慢病相关危险因素分为两类亚人群：健康人群和慢病高风险人群，即具有至少一种已知慢性病相关危险因素的人群。实施面向全人群干预措施。

2.2 慢病高风险人群 开展高危人群干预：如开展慢病相关生物危险因素筛查，并为确认具有危险因素的人群提供治疗等。将进一步减少慢病高风险人群的比例。

2.3 慢病患者 再将慢病高风险人群划分为：确诊患者、未诊断或未确诊的患者。

2.4 接受慢病管理的患者 确诊的慢病患者又可分为接受治疗的患者和未接受治疗患者。

2.5 健康状况改善的患者 在接受治疗的患者中，只有部分患者的健康结果得到改善。通过持之以恒的管理治疗，延缓或阻止慢病的加重或恶化。

3 疗养院慢病管理的实施方法

3.1 健康教育 健康教育是慢病管理工作中的重点。疗养院可以采取普遍教育、随机教育和个性化教育相结合的方式，通过查房、医疗咨询、保健讲座、慢病防治知识宣传册、DVD光盘等多种形式、多种内容的健康教育，将科学的慢病防治知识传播给全人群，变“要我改变”为“我要改变”，达到自我管理的目的，从而预防慢病主要危险因素的发生。

3.2 健康体检 健康体检的目的在于通过体格检查、实验室和辅助检查为制定、实施、评估、采取干预措施提供科学真实的依据。在中国，有效应对慢病可以从四种主要慢病，即心血管疾病(心脏病和脑卒中)、糖尿病、慢阻肺以及癌症做起。此外，还包括饮酒相关伤害。减少上述四种需要坚持不懈地实施降低吸烟、不健康饮食、缺乏体育运动和酗酒等生活方式和行为危险因素的干预措施。这些不良生活方式和危险行为的减少会降低人群中四种主要相关生物学危险因素：高血压、高血糖、高血脂以及超重/肥胖。因此，体检应主要面向以上四种慢病及相关生物学危险因素。

3.3 慢病风险评估 慢病风险评估就是对所收集到的健康或疾病信息进行系统、综合、连续的科学分析，对存在的慢病危险因素及危险度进行科学预测和分类，作出健康、慢病高危人群、慢病患者、健康状况改善患者的分类评估的过程，其目的是为诊断疾病，促进和改善健康，管理和控制慢病风险提供科学依据。

3.4 健康干预 健康干预指对影响健康的不良行为、不良生活方式及习惯等危险因素以及导致不良状态进行综合处置的医学措施和手段[5]。疗养院可以充分利用资源优势，对慢病高风险人群和慢病患者提供行为干预、个性化体检筛查、住院治疗、运动康复、膳食指导、心理健康服务、个性化健康教育、远程医疗会诊服务等。通过个体干预能确保更多的慢病患者尽早得到诊断和适当治疗管理。最终，更多的慢病患者健康结果将得到改善。对能力丧失或病残患者疗养院提供康复床位和医疗专户病房等专业医疗服务，提高这部分人群的生活质量。

3.5 临床信息管理 临床信息包括管理对象的病历信息、临床管理质量评估和反馈信息、自我管理效果信息、优化治疗方案和随访信息等。指的是对管理对象的一般情况、疾病状况、治疗效果、自我管理能力和效果以及随访治疗情况等信息的整理归类，借助计算机软件规范化建立个人健康档案，方便随时查询对比分析，跟踪健康状况。

[1]郝楠，郭明华.健康管理发展现状及研究进展[J].解放军医院管理杂志，2013，20(6)：562-564.

[2]Hu，D，Reardon T，Rozelle S，et al.The emergency of supermarkets with Chinese characteristics：challenges and opportunities for China's agriculture development[J].Development Policy Review，2004，22(9)：557-586.

[3]周芬，孙玉梅.健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用[J].中国全科医学，2008，11(1)：42-44.

[4]鲍勇.加强社区卫生服务信息化建设 实施健康管理可持续发展[J].实用全科医学，2007，5(11)：941-942.

[5]中华医学会健康管理学分会，中华健康管理学杂志编委会.健康管理概念与学科体系的中国专家初步共识[J].中华健康管理学杂志，2009，3(3)：141-147.