李仓霞 薛海龙 李敏昌

1 病 例

患者，女性，67岁，2000年4月开始肩部不自主颤抖、四肢无力、动作迟缓，诊断为“帕金森病”，服用多巴丝肼，由1／4片渐加量到1／2片，tid，症状明显改善，2011年药物效果欠佳，加用金刚烷胺，1／2片，bid，症状较前好转，2012年症状再次加重，影响日常活动，加服吡贝地尔25 mg，bid，同时多巴丝肼加量至3／4片tid，症状略有改善，但自2013年5月出现四肢、颈部、躯干不自主乱动，以服药后40 min为著，持续2～4 h，严重影响生活，考虑“异动症”，予以恩他卡朋0.2，tid，症状未改善，服药2周后恩他卡朋加量至0.4，tid，减多巴丝肼为1／2片，每日4次，症状仍加重，动作幅度极大，可持续6～9 h，并出现幻觉，日常生活极为困难，于2013年8月11日入院，入院后给予舒必利100 mg缓慢静滴，停用其他药物，6 h后异常动作消失，患者可安静，日常生活不受影响，持续静滴3 d，出现帕金森病症状，夜间翻身困难，并出现“关”现象，停用舒必利，加用多巴丝肼1／4片，吡贝地尔50 mg，bid；恩他卡朋0.4，tid，帕金森样症状改善，但又出现异常运动，但可进行日常活动，8月14日出现较大幅度的异动动作，说话时加重，持续3 h以上，故停用多巴丝肼，再次输100 mg舒必利后异动消失，但下午感全身无力，查体肌力5级，但肌张力明显降低，8月15日晨不能活动，服多巴丝肼1／8片后可行动，肌张力增高，双上肢出现震颤，2 h后再次服多巴丝肼1／8片，震颤消失，可行走，维持1.5 h，自16日后每3 h服用多巴丝肼1／8片，吡贝地尔50 mg tid，恩他卡朋0.2 tid；异动症略有改善，患者可行走如厕，帕金森症状改善不明显，后改服卡左双多控释片（息宁）1／2片bid，异动及帕金森症状均较好改善，可进行日常活动。

2 讨 论

左旋多巴是治疗帕金森病的主要药物，但长期应用的患者会出现运动障碍和症状波动等难以控制的不良反应，但对于其诱发异动症的机制还不完全清楚，实验室及临床资料提示异动症与黑质多巴胺能神经元丢失的严重程度和多巴胺的波动性刺激导致基底节内直接通路与间接通路平衡失调、突触结构发生可塑性变化有关，近年来研究表明腺苷2A受体（adenosine 2 A receptor，A2AR）与左旋多巴诱发异动症有密切关系，亲代型谷胺酸受体（metabotrpic glutamate receptors，mGluR）也参与其中，A2AR在纹状体细胞的分布局限于表达多巴胺D2受体，在神经元细胞膜A2AR和多巴胺D2R及mGluR形成异聚体，这为A2AR及其拮抗剂在帕金森和异动症中作用奠定基础。外源性多巴胺的半衰期只有1～3 h，可引起内源性多巴胺间断性的释放，对纹状体棘状神经元上多巴胺受体形成异常的波动性刺激，导致基因表达、信号转导及神经元可塑性发生改变，使本已失衡的多巴胺能环路功能更加异常，这可能是异动症产生的主要机制。

有研究表明，左旋多巴通过D1受体依赖的机制，可显著激活多巴胺能神经支配的纹状体ERK1／2信号通路，当左旋多巴与选择性D1受体拮抗剂合用时，纹状体内ERK1／2和FosB／△FosB的活性以及前强啡肽的上调均受抑制，但D2受体拮抗剂不能发挥类似作用。Oliveri等指出多巴胺D2受体基因的重复序列多态性能减少异动症的产生。

舒必利是一种有选择性的多巴胺D2受体阻滞剂，可以抑制迟发运动障碍，不产生相互加重的帕金森综合征，但对于超敏的患者，它还是可能诱发／加重帕金森病症状，另一项研究选择11例迟发性运动障碍患者采用双盲、安慰剂对照试验进行了评估，舒必利可显著减少迟发性运动障碍而不会影响帕金森综合症，虽然有3个患者的帕金森病的症状加重，而安慰剂组迟发性运动障碍和帕金森病得分回到预处理值，这些结果说明多个多巴胺受体参与了控制锥体外系功能，也说明异动症的发生与D2受体有关。

左旋多巴引起异动症的机制尚不完全清楚，异动症严重影响患者生活质量，如何快速减轻异动症状，既往做法都是先减少多巴丝肼量，加用其他影响左旋多巴代谢的药物，而很少用到舒必利，本病例说明对于严重异动症，可尝试短期少量用舒必利快速减轻异动症状，然后再重新调整多巴丝肼及多巴胺受体激动剂或其他治疗帕金森病的药物的剂量，达到较理想的状态。