刘兴荣 张超纪 刘剑州 马国涛 苗齐

临床研究

单纯累及右心系统的感染性心内膜炎的外科治疗

刘兴荣 张超纪 刘剑州 马国涛 苗齐

作者单位：100730 北京市，中国医学科学院北京协和医院心外科

目的 评价单纯右心系统受累的感染性心内膜炎的外科治疗效果。方法 回顾性分析2003年1月至2013年7月间连续手术治疗的45例单纯累及右心系统的心内膜炎患者，平均年龄（38.5±14.7）岁，其中男性24例，女性21例。28例患者合并先天性心脏畸形，3例有永久起搏器电极，14例患者未合并心脏畸形，1例患者有静脉注射毒品史。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级13例、Ⅲ级30例、Ⅳ级2例。手术清除心内赘生物、修补合并的心内畸形、行三尖瓣修复31例，三尖瓣置换3例，肺动脉瓣修复10例。主动脉阻断（65.5±34.4）min，体外循环时间（95.6±46.7）min。结果 术后平均住 ICU 时间（3.8±2.7）d。术后再次开胸止血1例，呼吸功能不全4例，肾功能不全8例，切口裂开1例。无住院死亡。随访（3.9±2.4）年，心功能Ⅰ～Ⅱ级，2例出现三尖瓣中度反流，1例肺动脉瓣中度反流。结论 右心感染性心内膜炎合并基础心脏疾病、药物治疗效果不佳或者高侵袭性病原菌感染患者，早期积极手术治疗可以取得满意的效果。

感染性心内膜炎； 三尖瓣； 肺动脉瓣； 手术

1855年，William Osler首先报道了感染性心内膜炎。目前心内膜炎的易感因素、致病微生物及患病人群正在发生改变[1，2]。心内膜炎的平均年发病率大约为3.6/10万人，其中累及右心系统的病例仅占总例数的5%～10%[3]。单纯累及右心系统的感染性心内膜炎药物治疗效果优于左心系统病变，需要手术治疗的比例也低于后者。过去10年间我院共有45例右心系统感染性心内膜炎患者接受外科手术治疗，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2003年1月至2013年7月期间，连续行外科手术治疗的45例右心感染性心内膜炎的患者，年龄 16～79（38.5±14.7）岁，其中男性24例，女性21例。主要临床表现包括发热（45/45）、肺部阴影（38/45）、咯血（7/45）、胸痛（28/45）等。合并右心功能不全5例、急性肾衰竭4例、低氧血症5例、贫血38例。28例患者合并先天性心脏畸形，包括膜周部室间隔缺损（VSD）20例、动脉导管未闭（PDA）4例、房间隔缺损2例、主动脉窦瘤破入右心室1例、VSD修补术后残余漏感染1例、VSD封堵术后封堵器感染1例。其他合并病变包括主动脉根部动脉瘤1例、主动脉瓣脱垂2例、永久起搏器电极置入后感染3例。14例患者未合并心脏畸形，1例患者有静脉注射毒品史。术前心功能（NYHA分级）Ⅱ级13例、Ⅲ级30例、Ⅳ级2例。

术前经胸部X线片或胸部CT证实肺炎、胸腔积液38例，增强CT证实肺动脉栓塞12例。术前常规行血液微生物培养，血培养阳性患者32例，其中链球菌15例、表皮葡萄球菌4例、金黄色葡萄球菌2例、凝固酶阴性葡萄球菌5例、肠球菌2例、真菌4例。术前经胸超声心动图提示右心房赘生物1例、三尖瓣赘生物30例、肺动脉瓣赘生物10例、主肺动脉赘生物4例、右心室流出道赘生物17例、起搏器导线赘生物3例。赘生物直径最大45 mm，超过30 mm 21例，超过20 mm 34例。美国胸外科医师学会将所有正在接受治疗性使用抗生素的心内膜炎均归入活动期，按此定义，本组45例心内膜炎患者有41例处于活动期。

1.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下行正中开胸手术。经主动脉插管及上下腔静脉插管建立体外循环，行动脉导管闭合手术患者将鼻咽温降至25℃，其余患者均在鼻咽温降至30℃～32℃浅低温下手术。主动脉阻断后经主动脉根部灌注冷血含钾停搏液，首先充分清创，取出感染的永久起搏电极或封堵器，切除感染灶直至健康组织。然后修补相应先天性心脏缺损。31例患者行三尖瓣修复术，其中赘生物切除后直接缝合12例，以自体心包补片修复瓣叶缺损19例，使用人工腱索1例，同期行节段性De Vega瓣环成形12例，Kay法瓣环环缩5例，置入人工成形环2例。3例患者行三尖瓣置换术，均使用机械瓣。单纯肺动脉瓣赘生物清除1例，9例以自体心包重建肺动脉瓣叶（单瓣叶重建3例、双瓣叶重建1例、三瓣叶重建5例）。单纯行下腔静脉瓣赘生物清除1例。同期进行的手术包括：室间隔缺损修补20例、动脉导管直视下闭合术4例、保留主动脉瓣主动脉根部置换术1例、主动脉窦瘤破裂修补1例、主动脉瓣成形术1例、心外膜永久起搏电极置入术3例和房间隔缺损修补2例。主动脉阻断 26～197（65.5±34.4）min，体外循环时间40～201（95.6±46.7）min。

1.3 统计学方法 用SPSS 12.0进行统计处理。连续性变量均采用±s表示。

2 结果

术后平均住 ICU 时间 1～9（3.8±2.7）d。主要并发症包括再次开胸止血1例，呼吸机辅助呼吸超过1周4例，肾功能不全8例，但均无需行肾替代治疗即自行好转，切口裂开1例。1例三尖瓣置换患者术后2周发生一过性心动过缓，心电图为交界区心律，保守治疗后好转，未放置永久起搏器。本组无住院死亡，所有患者均康复出院。出院前复查超声心动图，3例置换三尖瓣者机械瓣功能均正常，34例无三尖瓣或肺动脉瓣反流，8例轻度反流，3例中度反流。随访 0.6～10.0（3.9±2.4）年，失访 11 例，随访患者无死亡，心功能Ⅰ至Ⅱ级。随访患者均复查超声心动图，2例三尖瓣中-重度反流，1例肺动脉瓣中度反流，均无明显症状。

3 讨论

单纯右心感染性心内膜炎比较少见，占感染性心内膜炎总数的5%～10%[3，4]。国外报道显示，单纯右心感染性心内膜炎多发生于静脉注射吸毒成瘾人群，而国内除个别地区报道静脉吸毒为首要原因外[5]，多数报道仍然显示多发于合并基础心脏病患者或者人工起搏器置入后[6,7]。对于无基础心脏病患者，本病常常迁延许久才得以诊断，这是因为右心系统为低压心腔，即使形成的赘生物相对较大，杂音也不容易被发现[8]；再者右心系统对瓣膜反流耐受性较高，因而通常发病早期瓣膜功能障碍的表现不明显。

由于右心系统对瓣膜反流和栓塞的耐受性相对较高，因而单纯累及右心系统的心内膜炎，如不合并先天性心内畸形，即使引起血流动力学紊乱，多数容易耐受，允许有足够的时间进行药物治疗。75%～80%的右心瓣膜心内膜炎仅通过内科药物治疗即可治愈[9]。对于右心瓣膜心内膜炎什么情况下需要选择手术治疗以及何时选择适当的手术时机，尚无统一的标准。目前比较一致的共识是，对于严重心功能不全、药物治疗效果不佳、赘生物直径大且有可能发生脱离栓塞以及侵袭性强的微生物感染患者，需要尽早接受外科手术治疗。具体来讲可以归纳为如下手术指征[10]：①金黄色葡萄球菌或真菌感染者一经诊断应尽快手术；②其他病原菌药物治疗2星期以上体温无好转，仍有持续性感染症状者；③中度以上三尖瓣或肺动脉瓣反流，伴进行性加重右心功能衰竭者；④赘生物直径＞10 mm者；⑤感染累及瓣环或治疗过程中新出现其他瓣膜受累者。永久起搏器或除颤器相关的感染，如果装置置入超过1年或赘生物＞10 mm，应选择外科手术[11]。手术时机的选择需要综合考虑病因、病原体、是否合并左侧心内膜炎、是否有其他合并症等情况。金黄色葡萄球菌和真菌感染需要及早手术。金黄色葡萄球菌通常会导致巨大赘生物、严重瓣膜毁损以及反复栓塞事件，单纯药物治疗的死亡率高达50%，及早外科手术可以使死亡率降低一半[12]。其他需要及早手术的病原菌包括布氏杆菌、Q热和绿脓杆菌等，但均较少见。但即使是普通致病菌，如果患者出现严重心衰、大块肺动脉栓塞或赘生物直径＞20 mm，也应及早手术。

对于合并先天性心脏病的右心感染性心内膜炎手术时机的选择仍存在争议，我们的经验是也应该尽早手术。有观点认为，这类患者需要心内置入补片等材料来矫治畸形，活动期手术有增加再感染风险的顾虑[12]。我们的经验是，只要术中充分清创，即使是在感染活动期手术一样可以取得很好的疗效。感染活动期手术的好处是避免再次栓塞、缩短抗生素的总疗程以及防止心功能继续恶化。本组病例合并先天心脏畸形者多数在活动感染期手术，结果良好，和近年其他作者报道的结果近似[13-18]。

手术的基本原则是充分清除感染坏死组织和修复心内结构。由于右心系统为低压心腔，解剖位置也较为表浅，修复难度低于左侧心内膜炎。三尖瓣是右心系统心内膜炎最常受累的部位，感染导致赘生物形成，可累及瓣叶及瓣下装置。多数三尖瓣的病变是可以修复的，原则上应尽量使用自体组织，对于无明显肺动脉高压的患者应尽可能不用人工材料。西方国家首要病因为静脉药物成瘾，这些患者术后毒瘾复发可能性大，再次感染风险大，故特别强调尽量避免使用人工置入材料[19]。如果炎症累及范围小，可以直接切除感染区域后，将缺损边缘和健康组织对拢缝合。当感染累及面积较大时，可以将健康瓣叶组织自瓣环处游离，采用移行技术缝合，恢复三尖瓣功能。但当残余健康瓣叶面积不足时应用自体心包补片修补缺损。瓣下结构受累及时，应予以切除。如果瓣环扩大，可采用Kay或De Vega成形，以避免使用人工置入物。但对于有中度以上肺动脉高压的患者，可以考虑使用人工成形环以获得可靠的远期疗效。本组2例术前即有肺动脉高压而使用了人工成形环的患者，有1例远期出现三尖瓣反流复发并加重至重度。也有作者主张肺动脉高压、肺栓塞面积较广或合并左侧心内膜炎患者，如三尖瓣成形较困难或三尖瓣毁损严重无法进行修复，应积极考虑置换人工瓣膜[20]。如肺动脉瓣的病变相对较少，一般切除受炎症累及的瓣叶即可，如瓣叶缺损过大，可以用自体心包片作为人工瓣叶进行修复[21]。本组置换肺动脉瓣叶患者远期结果良好，即使有1例术后出现中度肺动脉瓣反流，但患者无明显临床症状，仍在随访观察中。

总之，右心感染性心内膜炎较左心系统少见，多数患者药物治疗效果满意。但对于合并基础心脏疾病、药物治疗效果不佳或者高侵袭性病原菌感染患者，积极的早期手术可以取得满意的效果。

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Surgical treatment of isolated right-sided infective endocarditis

LIU Xing-rong，ZHANG Chao-ji，LIU Jian-zhou，et al.Department of Cardiac Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

Objective To study the efficacy of surgical treatment for isolated right-sided infective endocarditis.Methods Clinical data of 45 patients with right-sided infective endocarditis who consecutively underwent cardiovascular operations between 2003 and 2013 were analyzed retrospectively.There were 24 males and 21 females，mean age was （38.5±14.7）years.28 patients had congenital cardiovascular anomaly，3 had permanent intracardiac pacing wires，and 14 had no pre-existing cardiac anomaly.One patient was intravenous drug user.There were 13，30 and 2 patients in NYHA functional classⅡ，ⅢandⅣ respectively.Complete debridement was first achieved during the operation，and congenital defect was repaired accordingly.Tricuspid repair or reconstruction was achieved in 31 patients，tricuspid replacement was performed in 31 patients and pulmonary valve repair was performed in 10 patients.Mean aortic clamp time was （65.5±34.4）minutes，and mean cardiopulmonary bypass time was（95.6±46.7）minutes.Results Mean ICU stay was（3.8±2.7）days.Post-operative bleeding requiring reexploration occurred in 1 patient,acute respiratory distress in 4 patients and transient renal impairment in 8 patients.No in-hospital death was observed.Patients were followed up for （3.9±2.4）years.All were in NYHA Ⅰ orⅡfunctional class.Two patients presented with moderate tricuspid incompetence and one presented with moderate pulmonary incompetence.Conclusion The results of our study clearly demonstrate that in patients with isolated right-sided infective endocarditis，surgical intervention yields excellent early and midterm results with majority of patients benefit from reconstructive techniques.Complete debridement and valvular competence and should be considered as the ultimate goal of surgical treatment.

Infective endocarditis； Tricuspid valve； Pulmonary valve； Surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.009

R654.2

B

1672-5301（2014）04-0316－04

2014-01-27）