张红超 陈霞 刘朝中 李令珂 陈元恒 侯迈 王翠霞 郑海滨杨磊磊 卫小娟 宋云龙

临床研究

危重血管疾病急症处理

张红超 陈霞 刘朝中 李令珂 陈元恒 侯迈 王翠霞 郑海滨杨磊磊 卫小娟 宋云龙

作者单位：100142 北京市，空军总医院心血管外科

目的 探讨危重血管外科急症的处理特点。方法 2005年1月至2012年12月我院共收治45例危重血管疾病急症患者，其中男性 34例，女性 11 例，平均年龄（57.5±12.4）岁，体重（68.78±14.44）kg，急诊入院或转院36例，一般住院病情恶化9例。结果 生存率86.67%，死亡率13.33%。平均住院时间20.5 d。主要并发症为出血、高血压、中风、截瘫、心脏事件、急腹症、内脏缺血、疼痛与精神症状、胸腔积液等。结论对于危重血管外科急症，不仅要有综合的专科治疗技术，精确的重症处理技术同样不可缺少。

危重； 血管外科； 急症

血管疾病急症是血管外科专业诊治过程中的重要组成部分，对危重血管外科病变的监护处理是否得当直接影响血管疾病预后及死亡率[1,2]。本研究总结了我院经治的45例危重血管外科急症患者的处理经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院从2005年1月到2012年12月共收治45例危重血管疾病急症患者，急诊入院或转院36例，一般住院病情恶化9例，其中男性34例，女性 11例，平均年龄（57.5±12.4）岁，体重（68.78±14.44）kg。

1.2 病种 主动脉夹层19例，动脉瘤破裂及先兆4例，下肢动脉急性栓塞大面积组织坏死6例，下肢动脉支架术后或下肢静脉血栓合并消化道出血6例，重度血小板减少合并下肢高位静脉血栓4例，复发性下腔静脉血栓+肺栓塞3例，心房血栓合并脑血栓与下肢血栓2例，降主动脉溃疡合并心肌梗死1例。

1.3 专科治疗方法 动脉覆膜支架腔内治疗15例，动脉插管溶栓5例，滤器+PICC置管溶栓3例，主动脉弓置换+支架象鼻术1例，动脉取栓1例，放弃专科治疗3例。

2 结果

2.1 总体治疗结果 45例危重患者经重症处理，成活率为86.67%，死亡率为13.33%；平均住院时间20.5 d。患者死亡原因：A型主动脉夹层合并冠脉开口撕裂1例，左侧髂动脉巨大动脉瘤破裂1例，腹主动脉瘤合并动脉壁溃疡1例，下肢动脉弥漫性狭窄合并心肾衰竭1例，双侧髂动脉支架置入术后下肢急性缺血死亡1例，腹主动脉瘤术中下肢动脉血栓1例。

2.2 主要临床表现、合并症与治疗策略

2.2.1 出血 动脉破裂性出血或者渗漏不难诊断，处理指征是尽早行介入或者外科手术。消化道出血是最为常见的问题，且常常合并止血与血栓存在的矛盾。本组患者经胃、肠镜诊断3例，贲门撕裂1例钛夹止血，2例结肠癌结肠镜下电灼止血。血小板减少症（＜5万）糖皮质激素治疗合并髂静脉血栓4例，4例患者均有明显的皮下淤血，大剂量溶栓及抗凝有高度风险，我们积极采用静脉滤器置入+小剂量尿激酶局部溶栓，严重水肿患肢可以在末端静脉置管（包括PICC）持续用药效果更为明显。

2.2.2 高血压 高血压是动脉瘤与动脉夹层的危险因素，其合并率＞75%。本组患者中收缩压＞200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 者 16例，占35.56%。对危重血管急症患者血压要做到实时监测，最好应用静脉扩血管药物。本组的经验是首选乌拉地尔，因为长时间静脉应用硝普钠、硝酸甘油类药物容易出现精神症状，对动脉夹层患者非常不利。对于下肢狭窄或者闭塞病变，注意升压与降压的矛盾，血压过低可能会影响缺血肢体的供血，理想的收缩压应维持在140～160 mm Hg。

2.2.3 中风 血管急症患者合并陈旧脑中风的概率很高，在处理血管急症的过程中必须兼顾[3]，尤其是有近期大面积出血的患者。合并急性脑中风的病例主要是脑缺血或者栓塞，本组患者中由于主动脉夹层引起的脑缺血晕厥1例，大面积缺血昏迷1例。此类缺血是动脉夹层紧急介入或手术指征，也是高致死性因素。

2.2.4 截瘫 主要见于动脉夹层，由于可以带来其他并发症，所以也应视为危重因素积极处理。本组出现动脉夹层合并一过性截瘫1例，急诊覆膜支架置入加脊髓减压，3 d后恢复。

2.2.5 心肌缺血与心衰 高危血管急症患者有3种情况合并心肌缺血：①A型主动脉夹层冠状动脉开口撕裂：属于极高危病例需要即刻急诊手术[4,5]。该类患者心肌酶学变化要考虑周围组织缺血因素，比如骨骼肌缺血、肺缺血和感染。本组出现1例，因没有手术机会而死亡。②固有冠脉病变：由于血管病变，尤其是下肢动脉病变，与下肢病变的并发率非常高，可能因疼痛、炎症等诱发心肌缺血和急性心衰。本组死亡1例。③突发心肌梗死：本组1例梅毒性降主动脉壁溃疡，初诊冠脉造影未见冠脉狭窄，但可以见到冠脉走形僵硬，治疗中腹痛突然转化为胸腹痛，确诊为急性心梗，因此血管疾病治疗过程中必须有系统的观念。

2.2.6 急腹症 血管病变合并腹痛是一个危险的先兆表现，必须高度重视，并予以排除[6,7]。本组髂动脉破裂1例，腹腔干上部动脉破裂假性动脉瘤形成1例，动脉瘤合并溃疡破裂1例。3例中2例死亡，其中1例是失去救治机会，另1例是家属拒绝专科治疗。

2.2.7 急性下肢缺血 急性下肢缺血对周围血管病变（PAD）病例来说并不少见，剧烈疼痛及坏死组织导致毒性物质入血致全身衰竭，死亡率极高。本组6例患者中死亡3例：1例糖尿病心衰、肾衰合并慢性下肢动脉狭窄，透析中突然下肢急性缺血，心功能急性恶化死亡；1例腹主动脉瘤手术中未应用肝素，导致下肢血栓形成，动脉取栓后仍然出现下肢缺血坏死，虽行透析，但仍因衰竭死亡；1例双髂动脉支架置入术后远端无血流，再通效果不佳，急性下肢症状，处理不及时死亡。我们的经验是，对于高危的下肢急性缺血应尽早透析、抗凝，应用大剂量糖皮质激素，碱化血液，应用大剂量改善微循环的药物及维生素，慎重选择插管溶栓（高度关注再灌注损伤），进行必要的抗感染治疗，严密监测肌酸激酶（CK）变化。

2.2.8 内脏缺血 本组患者出现急性内脏缺血4例，仅把有症状的肝缺血、胃肠缺血、双肾缺血列入讨论。其中单纯腹腔干动脉夹层2例，腹主动脉夹层腹腔开口撕脱闭塞1例，双肾动脉缺血1例。单纯腹腔干夹层随访观察2个月后症状消失，另外2例经急诊腔内治疗缓解。

2.2.9 疼痛与精神症状 疼痛的原因有撕裂张力性痛和缺血性痛，本组共发生31例。合理止痛可以保持患者安静，避免血管瞬时应力及氧耗，防止病情恶化。由于对镇痛的疗程要求比较长，我们的经验是多种镇痛药物交替应用，避免单种镇痛药物长时间应用，结合镇静药物效果更佳。本组患者发生精神症状6例，多数与降压药物和镇痛药物应用有关，镇静加脱水治疗有效。

2.2.10 胸腔积血与渗出 是极其凶险的风险信号，一经发现必须严密监护。本组出现2例，1例存活，另1例死亡。

3 讨论

目前我国仅在几个大的血管中心拥有血管外科的专业监护室，因此普及综合医院相关专业科室对危重血管疾病的认识与监护处理意义重大。危重血管急症的处理成功有赖于近年来介入技术、杂交手术技术和重症监护技术的进展。但是血管危重疾病往往病情急、涉及重要器官多、病情演变快且致命性强，因此，明确的技术路径、合理有效的快速综合处理非常必要。总结我院以上病例经验体会如下。

3.1 外科治疗问题 一旦拟诊血管危重急症，必须立即启动全面监护，优先选择完成超声及增强CT检查，避免多余的检查，尤其是需搬动患者的检查[4,5]。如需要介入治疗，患者可以在导管室完成胸透。总的处理原则是尽早开通闭塞血管，终止失血（球囊或覆膜支架），避免再灌注损伤，防治肺栓塞（滤器或肺动脉插管溶栓），必要时尽早截肢保命。

3.2 内科治疗核心问题 内科治疗有严密的监测指标，包括组织酶学、动脉血气、凝血状态、肝肾功能等，需要动态观察[8-10]。总的原则：①控制血压是首要问题：血压大幅度波动导致动脉夹层破裂的危险性远大于中度高血压，因此做到血压实时监测非常重要，必要时动脉置管测压。②抗凝与溶栓：抗凝必须考虑出血的问题，对于可能诱发再出血的抗凝治疗，建议使用肝素而不是低分子肝素，因为肝素易于监控且易用鱼精蛋白中和。溶栓患者必须注意中枢神经系统出血、尿道出血、肌肉血肿和肾功能。特别值得指出的是溶栓治疗必须严密观察再灌注引起的全身衰竭。③循环支持：除了常规应用血管活性药物外，必须注意血液内环境变化，尤其是毒素及乳酸[11]。必要时可以考虑应用大剂量糖皮质激素、碱化血液、血液透析等。④尽早防治再灌注引起的多脏器衰竭，尽早选择应用膜稳定剂、维生素、糖皮质激素、碳酸氢钠、抑肽酶，必要时选择透析。⑤保持情绪稳定：尽可能镇静、止痛及心理疏导，必要时用脱水治疗缓解脑水肿。

对于危重血管外科急症，准确及时的专科治疗必不可少，但是如果没有综合的重症监护与治疗，不仅可能失去手术时机，而且还可能带来许多后续的并发症。对于一个优秀的血管外科团队来讲，不仅要有综合的专科治疗技术，精确的重症处理技术同样不可缺少。

［1］Bemelmans RH，van der Graaf Y，Nathoe HM，et al.The risk of resting heart rate on vascular events and mortality in vascular patients on behalf of the SMART study group.Int J Cardiol，2013，168：1410-1415.

［2］刘暴，刘昌伟，叶炜，等.老年患者血管外科急症的分布状况和手术疗效.中华医学杂志，2010，90：161.

［3］Perren A，Cerutti B，Lazzaro M，et al.Comparison of in-hospital secondary prevention for different vascular diseases.Eur J Intern Med，2009 ，20：631-635.

［4］Biancari F，Paone R，Venermo M，et al.Diagnostic accuracy of computed tomography in patients with suspected abdominal aortic aneurysm rupture.Eur J Vasc Endovasc Surg，2013，45：227-230.

［5］王剑翔，胡建群，叶新华.急诊超声检查在血管外科疾病中的应用价值.临床超声医学杂志，2008,10：565.

［6］Kopolovic I，Simmonds K，Duggan S，et al.Elevated cardiac troponin in the early post-operative period and mortality following ruptured abdominal aortic aneurysm：a retrospective populationbased cohort study.Crit Care，2012，16：R147.

［7］Cadili A，Turnbull R，Hervas-Malo M，et al.Identifying patients with AAA with the highest risk following endovascular repair.Vasc Endovascular Surg，2012，46：455-459.

［8］黄艳梅，张日华，杨松梅.急性主动脉夹层治疗分析.中国心血管病研究，2004，2：783-784.

［9］黄庆.胸心血管外科危重患者监护与处理.中国实用医药，2011，6：123.

［10］董平栓，黄振文.主动脉夹层的治疗进展.中国心血管病研究，2004，2：915-917.

［11］Hashimoto M，Ito T，Kurimoto Y，et al.Preoperative arterial blood lactate levels as a predictor of hospital mortality in patients with a ruptured abdominal aortic aneurysm.Surg Today，2012，43：136-140.

Treatments for critical situation in vascular surgery

ZHANG Hong-chao，CHEN Xia，LIU Chao-zhong，et al.Department of Cariacvascular Surgery，Airforce General Hospital，Beijing 100142，China

Objective The critical patients in vascular surgery are common with a high mortality.The management of these patients has many special features reported in this paper.Methods There were 45 patients reported from 2005-01-01 to 2012-12-30（male 34 and female 11）.36 cases were taken in by emergency，and 9 cases were deteriorated from in-hospital patients.Results The survival rate was 86.67%vs mortality 13.33%.The main complications included：hemorrhage，hypertension，stroke，paraplegia，cardiac events，acute abdomen events，viscus ischemia，pain and mental symptom and pleural effusion.Conclusion Not only professional skill but also corrected perioperative management is very important for critical vascular surgery patients.

Critical situation； Vascular surgery； Emergency

CHEN Xia，E-mail：zhanghc2002@sohu.com

陈霞，E-mail：zhanghc2002@sohu.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.04.012

R654.2

B

1672-5301（2014）04-0327－03

2013-11-12）