陈建忠 ，贾秀芹，庞 峰，李艳华，蒋陆霞(聊城市人民医院，山东 聊城 252000)

大肠埃希菌是引起医院感染和社区获得性感染的重要致 病菌，由于近几年抗菌药物的广泛使用甚至滥用，多重耐药菌株逐渐增多，给临床抗感染治疗和防护带来极大困难［1-2］。导致大肠埃希菌耐药的机制复杂多样，目前关于抗菌药物用量与其耐药性的关系是国内外研究的热点［3-6］，不同药物使用与菌株对多种药物耐药率的关系尚未完全阐明。本研究结合2007—2012 年我院大肠埃希菌耐药率变迁及抗菌药物使用情况，分析大肠埃希菌耐药性，并深入探讨多种抗菌药物对大肠埃希菌耐药率变化的影响，以期为临床正确选择和合理使用抗菌药物提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院2007 年1 月—2012 年12 月非重复送检的各类临床标本中分离的3 446 株大肠埃希菌的药物敏感性试验结果进行回顾性分析，抗菌药物用量由医院信息系统(HIS)提取，为同期所有住院患者抗菌药物的消耗量。

1.2 细菌鉴定及药物敏感性试验

采用VITEK 2 Compact 细菌鉴定及药物敏感性试验系统进行细菌鉴定和药物敏感性试验。质量控制依据美国临床和实验室标准协会(CLSI)相关标准进行，药物敏感性试验结果依照每年更新的CLSI 标准进行判断。

1.3 用药频度(DDDs)计算

依据世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)，同时参考《新编药物学》(16 版)及药品说明书，确定药物的DDD 值。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD，DDDs 值越大，药物使用频率越高。

1.4 统计学处理

应用WHONET 5．4 软件统计耐药数据，采用SPSS 17．0软件Pearson 相关分析法对抗菌药物DDDs 与细菌耐药率进行相关性分析，相关系数r为正值代表正相关，r＞0．8 为高度正相关，以P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 大肠埃希菌对我院常用抗菌药物耐药率及其变迁情况

2007—2012 年大肠埃希菌对我院常用抗菌药物均有不同程度耐药，对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南、美罗培南始终保持低耐药性，耐药率波动于0．2%～0．5%;对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星的耐药率相对较低，波动在3．7%于28．1%;对其余抗菌药物的耐药率较高，波动于36．2%～83．9%，未发现明显耐药变迁趋势，见表1。

2.2 耐碳青霉烯类大肠埃希菌变迁情况及其临床科室

2007—2012 年我院临床分离的耐碳青霉烯类大肠埃希菌株数总体有增加趋势，除2008 年耐亚胺培南菌株为2 株外，2007—2010 年耐亚胺培南或美罗培南菌株均各分离出1 株，2011 年各增至2 株，2012 年各4 株;且上述耐药菌株主要集中于新生儿监护病房(NICU)、脑科分院重症监护室(ICU)、儿科重症监护病房(PICU)、ICU 和呼吸内科ICU，见表2。

表1 2007—2012 年我院大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率(%)Tab 1 Resistance rates of E.coli to commonly used antimicrobial drugs during 2007-2012(%)

2.3 抗菌药物使用情况

2007—2012 年我院头孢菌素类和左氧氟沙星的DDDs 相对较高;自2010 年开始，除哌拉西林/他唑巴坦、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素和阿米卡星外，多数抗菌药物DDDs 有不同程度下降，见表3。

抗菌药物 DDDs 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012年哌拉西林/他唑巴坦 6 319．58 5 547．57 4 066．00 5 795．78 9 472．28 15 545．43头孢唑林 86．90 84．40 84．80 87．00 80．90 75．00头孢他定 12 994．50 19 227．75 9 500．25 10 502．63 5 390．75 3 628．63头孢曲松 83．50 79．30 82．40 81．50 78．20 67．30头孢哌酮/舒巴坦 38 769．35 33 057．00 34 737．50 37 480．50 27 917．38 24 612．50头孢吡肟 32．68 84．50 309．50 615．00 2 506．50 2 095．50氨曲南 0 0 3 713．25 9 891．13 12 636．13 4 143．13庆大霉素 1 936．66 1 723．33 1 953．33 2 013．33 2 283．33 2 986．67阿米卡星 1 823．65 1 639．20 1 855．60 1 930．00 2 181．40 2 831．80左氧氟沙星 18 810．67 20 762．60 25 232．00 93 974．60 94 694．60 69 884．80亚胺培南 1 047．18 1 671．00 2 299．75 4 719．50 5 551．50 6 250．25美罗培南 144．34 1 078．00 1 566．00 2 256．75 1 608．50 1 512．25

表2 2007—2012 年耐碳青霉烯类大肠埃希菌变迁及临床科室分布(%)Tab 2 Distribution of clinical departments of Carbapenems-resistant E.coli during 2007-2012(%)

表4 2007—2012 年大肠埃希菌耐药率与常用抗菌药物DDDs 的Pearson 相关分析Tab 4 Pearson analysis of the DDDs of E.coli-related antimicrobial drugs during 2007-2012

2.4 抗菌药物DDDs 与耐药率变化的Pearson 相关分析

头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素和阿米卡星的DDDs 与大肠埃希菌耐药率呈高度正相关(r＞0．800，P＜0．05)，其中，头孢唑林、头孢曲松、庆大霉素和阿米卡星的DDDs 与大肠埃希菌耐药率相关系数r＞0．900 且P＜0．01，见表4。

3 讨论

自β-内酰胺类抗菌药物应用于临床，产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)大肠埃希菌日益增多，由于具有耐多药性，使其成为导致医院感染暴发的常见因素［7-9］。本研究中大肠埃希菌除对碳青霉烯类、加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂和阿米卡星耐药率较低外，对多种抗菌药物具有较高的耐药性，尤其对头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物耐药率相对较高，与临床长期使用β-内酰胺类抗菌药物有一定关系。本研究同时发现，虽然面临日趋严峻的耐药性，2007—2012 年我院大肠埃希菌对大部分抗菌药物耐药率无明显变化，可能与医院同期加强抗菌药物管理和院内感染控制有关。

本研究发现，2010 年开始我院多数抗菌药物DDDs 有不同程度下降，这与医院结合卫生部抗菌药物专项整治活动要求加强抗菌药物治理有密切关系。抗菌药物DDDs 与大肠埃希菌耐药率相关分析结果表明，头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素和阿米卡星的DDDs 与大肠埃希菌耐药率呈高度正相关(r＞0．800，P＜0．05)，说明大肠埃希菌耐药性与抗菌药物临床用量密切相关，提示应加强抗菌药物临床应用监管，控制抗菌药物用量，减少大肠埃希菌耐药性的产生。

随着碳青霉烯类抗菌药物的广泛使用，耐多药的大肠埃希菌尤其耐碳青霉烯类菌株的出现可能导致临床无药可用的地步［10］。碳青霉烯类抗菌药物被认为是治疗产ESBL 菌株引起严重感染时的首选药物，其对ESBL 高度稳定，并对已产生交叉耐药的耐多药菌株有强大抗菌作用。本研究证实，2007—2012 年我院大肠埃希菌耐药率对碳青霉烯类抗菌药物无明显变化，但检出株数逐年增多，且多集中于各类ICU，可能与送检标本增加有关。

综上所述，大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药性较为严重，尤其是产ESBL 和碳青霉烯酶菌株，且大肠埃希菌耐药性与头孢菌素类、氨基糖苷类抗菌药物的临床用量密切相关，所以加强抗菌药物用量控制，对于合理规范化使用抗菌药物、延缓细菌耐药性的产生或发展具有非常重要的理论和实际意义。我院结合国内外先进经验，对抗菌药物实行分级管理，虽然取得了良好效果，但面对日益严峻的耐多药形势，医院应进一步加强抗菌药物应用管理［11］，通过抗菌药物用量评价、监测耐药模式等综合管理方法，及早发现和定期报告本院抗菌药物的使用对细菌耐药性的影响，对于抗菌药物综合治理和延缓细菌耐药性的进展、防止耐多药菌株的播散具有重要意义。

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