方 伟，龙恩武，黄道秋（1.重庆三峡中心医院，重庆 404000；.四川省医学科学院四川省人民医院，成都61007）

医院药学历经以调配为主的传统时期及以药学服务为主的临床药学时期，进入了当今的药学监护时期。在这一时期，临床药师的责任是为患者提供直接的、负责的、与药物治疗有关的监护，以达到明确的治疗目的，同时改善患者生活质量；临床药师的任务是要在工作中发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题、解决实际存在的用药问题以及防止潜在用药问题的发生，达到治愈疾病、阻止或延缓疾病进程、防止疾病或症状发生的目的，从而提高患者的生活质量。由此可见，深入开展药学监护具有重大的现实意义。因此，本文围绕1例亚急性甲状腺炎患者的药学监护实例，探讨实施药学监护对临床合理、安全用药的重要性。

1 病例资料与诊治经过

患者女，29 岁，因“颈部疼痛1 个月”于2013 年10 月28 日入院。患者入院前1个月（9月28日）因颈部疼痛，到成都市第五人民医院门诊就诊，查血常规示白细胞（WBC）6.7×109L-1，中性粒细胞百分比（NEUT%）68.3%，血沉（ESR）52 mm/60 min，测定吸碘率示“＜10%”，考虑“亚急性甲状腺炎（亚甲炎）”；给予“醋酸泼尼松片30 mg/d”治疗15 d（10 月2—17 日）后颈部疼痛好转，但停药后疼痛复发。为进一步治疗，10月21日到四川省人民医院门诊就诊，甲状腺彩超提示“甲状腺右叶中度肿大伴片状低回声区，左侧叶未见明显异常；两侧气管旁及右侧颈部淋巴结轻度肿大，考虑反应性增生”，诊断考虑“亚甲炎”，给予头孢克洛（具体不详）1周后，病情无好转。10月28日复查ESR 示46 mm/60 min；血常规示WBC12.0×109L-1，NEUT% 84.8%；甲状腺功能示促甲状腺激素（TSH）0.006 mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）12.59 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）53.06 pmol/L，降钙素原（PCT）正常；甲状腺彩超示“甲状腺增大伴片状低回声区，血流丰富，考虑亚甲炎合并桥本氏甲状腺炎？”，遂以“亚甲炎”收住入四川省人民医院内分泌科。入院时查体：体温（T）37.4 ℃，甲状腺不大，未扪及结节，左侧甲状腺区触痛明显。辅助检查：11月2日查血常规示WBC 9.5×109L-1，NEUT%75.4%；PCT等未见异常；颈部CT：双侧甲状腺不对称增大，左侧明显，性质：甲状腺炎？诊断：亚甲炎。病程中患者主要检测指标见表1。

表1 患者主要检测指标Tab 1 Patients’main outcome measures

治疗经过：入院第2 天给予醋酸泼尼松片30 mg/d×2 d 后停用，改用头孢哌酮钠/他唑巴坦钠2.5 g静滴，q12h×3 d。因病情无改善，于入院第5 天病例讨论后，临床药师建议再次加用醋酸泼尼松片20 mg、po、bid+吲哚美辛25 mg、po、tid治疗，医师采纳。后患者颈部疼痛逐渐减轻，11月15日好转出院。出院带药：醋酸泼尼松片20 mg、po、bid，吲哚美辛25 mg、po、tid，碳酸钙D30.3 g、po、bid。患者治疗经过及改善情况见表2。

表2 患者治疗经过及改善情况Tab 2 Treatment process and improvement of symptoms

2 药学监护要点

2.1 治疗方案评价

亚甲炎一般认为是与病毒感染有关［1-2］。轻症患者可使用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药；症状较重者，可给予泼尼松20～40 mg/d，可迅速控制症状，消除疼痛，甲状腺结节也很快缩小或消失［3-4］。

此例患者症状较重，在成都市第五人民医院及四川省人民医院门诊诊断为“亚甲炎”，曾先后给予糖皮质激素（泼尼松）治疗，药物选择合理，但总体而言激素治疗存在疗程不足、减量过快的问题，以致症状反复。入院完善相关辅助检查后，仍考虑“亚甲炎”诊断，入院第2天给予强的松30 mg/d治疗2 d后，再次停药，说明仍存在糖皮质激素使用随意性较强的问题，违背了原卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（2012年）相关规定。11月4日医师考虑患者WBC及NEUT%有所上升拟停用泼尼松改加用抗菌药物进行治疗，临床药师根据《中国甲状腺疾病诊治指南》（2008 年），并考虑到患者起病以来无皮肤疖、痈，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急等感染征象，且多次PCT均正常，在无感染依据情况下，加用抗菌药物可能会造成抗菌药物的滥用而导致耐药菌株增加、二重感染几率增加等，而且会延误患者病情导致病情反复、迁延不愈。因此，临床药师建议继续规范使用糖皮质激素进行治疗，但医师未采纳建议，改以头孢哌酮钠/他唑巴坦钠进行治疗。

头孢哌酮钠/他唑巴坦钠可抑制肠道维生素K 的合成，引起维生素K 缺乏症和低凝血酶原血症，因此临床药师需密切监护用药期间患者有无皮肤黏膜瘀点、瘀斑及牙龈出血，并提醒医师监测凝血象；此外，还要提醒患者在用药期间避免饮酒及含酒精的饮料，以免发生双硫仑反应。

2.2 患者治疗过程中WBC及NEUT%升高原因分析与处理

患者在使用泼尼松前，WBC 6.7×109L-1、NEUT%68.3%，均在正常范围内，且无感染征象；使用泼尼松15 d 后WBC14.0×109L-1、NEUT%88.3%；停药4 d后（10月21日）在四川省人民医院门诊查WBC13.1×109L-1、NEUT%86.7%，仍无相关系统感染表现，且PCT 正常。因此分析WBC 及NEUT%升高与此前使用醋酸泼尼松片相关。泼尼松引起的WBC 升高最高者可超过20×109L-1，以NEUT%升高为主，大部分患者在给药第2周WBC升高达最高水平。据报道用糖皮质激素15 d 后WBC 总数可升高至6.1×109～22.1×109L-1［5］。此例患者WBC为14.0×109L-1，与报道数据相吻合。从第3周起，升高的WBC 开始降低，但仍比使用前明显升高。此例患者停用糖皮质激素15 d 后（即入院第2 天）WBC 已降至9.5×109L-1，NEUT%降至78.4%，与安胜利等［5］所统计停用糖皮质激素15 d后WBC总数为6.0×109～10.2×109L-1相吻合。患者入院后进一步明确诊断后，于11 月7 日再次启用糖皮质激素治疗，患者WBC及NEUT%再次出现升高，仍无咳嗽、咳痰、发热等征，PCT 无升高等，与刘科等［6］报道使用糖皮质激素前后患者WBC及其分类变化一致。因此，临床药师根据此例患者使用糖皮质激素的时间、WBC升高的程度、停药后WBC的变化以及再次用药后的血象变化等，排除感染等可能引起WBC升高的原因；且患者使用头孢哌酮钠/他唑巴坦钠3 d后症状无改善，亦进一步支持血象升高确非感染所致。由此判断，此例患者WBC升高是由糖皮质激素所引起，其机制主要与糖皮质激素促使WBC、尤其是中性粒细胞从骨髓边缘池释放增多［7］相关。病程中患者WBC变化见图1。

图1 病程中患者WBC变化Fig 1 WBC change during the course of disease

因此，11月5日进行病例讨论后临床药师建议再次加用泼尼松20 mg、po、bid+吲哚美辛25 mg、po、tid 治疗。

2.3 糖皮质激素及非甾体抗炎药不良反应的监护

长期使用糖皮质激素可出现类肾上腺皮质功能亢进征（如满月脸、水牛背、多毛、痤疮等），诱发和加重感染，引起水钠储留、高血压、高血糖、消化系统不良反应及其并发症、骨质疏松或股骨头坏死等，因此需注意血糖、血压、电解质水平监测等［8］。

非甾体抗炎药吲哚美辛片的主要不良反应是胃肠道反应如胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等症状，可致溃疡、胃出血及胃穿孔，其他有神经系统反应、肾功能不全、造血系统受抑制等。故用药期间应定期随访，检查血象及肝肾功能等。此外，因泼尼松及吲哚美辛均对胃肠道有较大刺激，故临床药师建议加用黏膜保护剂，医师采纳建议，加用铝镁加混悬液。

因患者出院后尚需服用糖皮质激素1～2 个月进行治疗，为防止骨质疏松的发生，临床药师建议加用钙剂，医师采纳建议，出院带药加用碳酸钙D3。出院时，临床药师教育患者1周后门诊复诊调整醋酸泼尼松片剂量，且不可擅自停药。

3 讨论

临床药师进行临床实践，可利用自身的专业知识为患者提供直接的、负责的药学监护，减少不良反应的发生（安全）；可促进药物的合理使用，提高治疗效果，达到改善患者生活质量的根本目的（有效）；可节约药物资源、降低医疗费用（经济），具有良好的社会效益。同时，还可体现医院药师的自身价值和社会价值。因此，药学监护是药物发挥最大疗效的方法，是充分发挥临床药师作用的最佳途径，具有重大的现实意义。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展，人民保健意识的不断增强，对药学监护的社会需求将日益增加，可以预见，药学监护必将在我国形成蓬勃发展的新局面。

［1］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.7 版.北京：人民卫生出版社，2008：726.

［2］ Lloyd RV.Endocrine pathology：differential diagnosis and molecular advances［M］.2nd Edtion.New York：Springer，2009：188-190.

［3］ Al-Dajani N，Wootton SH.Cervical lymphadenitis，suppurative parotitis，thyroiditis，and infected cysts［J］.Infect Dis Clin North Am，2007，21（2）：523-541.

［4］ 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南：甲状腺炎：亚急性甲状腺炎［J］.中华内科杂志，2008，47（9）：784-785.

［5］ 安胜利，王和.警惕由糖皮质激素引起白细胞升高［J］.当代医学，2009，15（32）：65.

［6］ 刘科，于金辉.糖皮质激素的不良反应及合理应用［J］.中国乡村医药，2001，8（9）：32-33.

［7］ 杨世杰.药理学［M］.2 版.北京：人民卫生出版社，2012：336-345.

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