黄 艳 梁小梅 王红阳

患者女性，23岁，右侧刺激性胸痛2个月，经外院诊治无效，于2004年3月16日入本院诊治。患者2年前流产1次，既往月经无规律，无闭经史。查体：右侧腋下叩略浊音，呼吸音较对侧弱，查痰涂片提示革兰氏阳性双球菌（+++）、霉菌菌丝（+++）、霉菌孢子（+）、痰抗酸染色（-）。胸部X线片提示多发斑片状高密度影，考虑右侧霉菌性肺炎，给予抗感染治疗1周后复查胸部CT，肺部炎症较前好转，患者自动出院。5月6日患者因呼吸困难1周，咳血3 d入院。胸部肺动脉造影（CTPA）提示肺栓塞（图1），双上、下肢静脉彩超均未见异常。诊断为肺栓塞，予注射肝素和口服华法令溶栓治疗后症状明显缓解。5月10日转入上级医院，血清HCG 360 000 mIU/mL。心脏彩超：肺动脉轻度高压，轻度三尖瓣关闭不全。子宫彩超：子宫肌层回声欠均匀，前壁见一高回声团块，边界不清，无包膜，约3.2 cm×4.0 cm×4.3cm，彩色多谱勒血流图（CDFI）显示丰富的血流信号。最终诊断为肺栓塞，肺动脉轻度高压，绒毛膜癌肺转移。在口服溶栓药物的同时，系统化疗3个疗程，化疗方案为5-Fu+KSM，HCG降至38.5 mIU/mL。HCG降至正常后巩固2个疗程化疗后停药。随访至今，患者痊愈。

图1 胸部CTPAFigure1 CTPA scan of the thorax

小结绒毛膜癌引起的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）临床上很少见。绒毛膜癌的临床表现常缺乏特异性，Tidy等［1］报道只有50%～60%的产后绒毛膜癌患者的主要临床症状表现在妇科系统，最常见的症状有呼吸困难，神经系统症状，腹痛。本例患者主要表现为呼吸系统的症状，容易忽略绒毛膜癌的诊断。癌症引起的肺栓塞，栓子的性质可以是血栓或者癌栓。本例患者可能同时存在癌性栓塞及血性栓塞，经溶栓治疗后，癌栓虽存在而血栓降解，所以患者症状能缓解，但病情反复。育龄期的女性患者存在疑难的肺栓塞或肺动脉高压，应考虑绒毛膜癌的可能性。

本例患者在胸部X线片上表现为片状的高密度影，与肺结核及非典型性肺炎难以鉴别。CTPA为一种新的PE诊断方法，是常用的PE确诊手段之一，但无法判断栓子的来源，再加上癌性栓塞不常见，极易漏诊。PET/CT通过显示氟脱氧葡萄糖的高摄取率来判断病变组织的来源，对于鉴别癌栓非常敏感［2］。对于组织学诊断困难的患者来说，β-HCG是诊断绒毛膜癌的最重要手段，高水平的β-HCG是诊断绒毛膜癌的可靠指标［3］。

化疗在治疗绒毛膜癌有较好的疗效。绒毛膜癌患者经化疗后，预后能被扭转，甚至在晚期阶段［2-3］，5年生存率为86%［3］。继发于正常妊娠的绒毛膜癌的预后较差，常需要联合化疗［1］。绒毛膜癌的总的治疗原则是化疗为主，手术、放疗为辅，在依据WHO预后评分系统及FIGO分期的基础上，实行分层次或个体化治疗。癌性肺栓塞的治疗目前尚无统一的标准，可参考肺血栓栓塞的治疗方案。

1 Tidy JA,Rustin GJ,Newlands ES,et al.Presentation and management of choriocarcinoma after nonmolar pregnancy[J].Br J Obstet Gynaecol,1995,102(9):715-719.

2 Ma L,Zhu Y,Sun H,et al.A lesson from rare cause of pulmonary embolism[J].Respir Care,2013,58(11):149-152.

3 Fekih LE,Hela H,Fenniche S,et al.Pulmonary metastases revealing choriocarcinoma[J].Tunisie Med,2010,88(1):49-51.