揣文娟 田 丽

（1.天津医科大学，天津 300070；2.天津市第三中心医院）

护理门诊（nurse-led clinic，NLC）由多学科医疗顾问组成，是以专科护士为主导的门诊［1］，主要通过护士为常见病和慢性病患者提供评估和管理服务，开展健康宣教和随访；制订护理计划，就健康潜在危险、疾病预防、用药指导、饮食和运动治疗等方面进行健康教育，与医师、营养师等一起促进患者采用健康的生活方式［2］。糖尿病护理门诊通过随访和健康教育，可更有效地改善患者血糖控制水平与自我管理能力［2-5］。在临床实践中，部分患者不能保证随访赴约。因此找出失随访原因，有助于预测不耐受门诊随访的个体，展开针对性的干预，对提高随访依从性、扩大医疗卫生服务对糖尿病患者的覆盖率有积极意义。

1 对象与方法

1.1 对象 自某综合性三甲医院糖尿病护理门诊抽样。该护理门诊配有糖尿病专科护士坐诊，坐诊护士具有省卫生厅认证护理专科护士资质。研究对象为该门诊自2011年1月至2012年12月登记的1 650例患者中超过6个月未至护理门诊随访的190例患者。另从数据库中随机抽取坚持随访患者91例，以进行对照。患者均符合WHO糖尿病诊断标准。

1.2 方法

1.2.1 电话调查 根据预留联系方式对两组患者进行电话联系，最终调查总人数为281例。电话了解所有纳入患者对于护理随访的态度和认识，如提问患者“您如何看待护理门诊随访？”“是否有必要定期随访？”。此外，对于失访组额外采取开放式提问“您近期未能到护理门诊复诊的具体原因是什么？”“您认为到护理门诊随访的困难是什么？”以掌握患者失随访的原因。

1.2.2 两组客观资料 调取两组在系统内预留所有客观资料，包括性别、年龄、病程、家族史、受教育情况，经济独立情况、医保、定点医疗、独自外出参加随访能力、随访路程耗时、每周休息日、现有治疗方式、日常用药情况、并发症严重程度等，对比两组患者情况，进行比较和分析。

1.3 统计学方法 所有资料使用SPSS 17.0进行分析。采用Logistic回归方法分析造成患者失随访的相关原因。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响随访赴约的主、客观原因比较 两组患者在性别、年龄、病程、家族史、受教育程度、经济独立情况、医保、治疗方式、口服药物种类等在两组人群中的差异无统计学意义（P＞0.05）。患者主观对于随访的态度、独自参加随访的能力、定点医疗单位、并发症严重程度、随访路程花费时间、每周假日数、治疗方式、总口服药物种类等几方面在两组中存在差异（P＜0.05），见表1。

表1 影响随访赴约的主、客观原因比较

2.2 主、客观原因与失随访的logistic回归分析 通过进行logistic多因素回归分析发现：患者对随访的主观态度（OR＝60.67）、患者独自随访能力（OR＝0.05）、随访路程耗时（OR＝1.03）、并发症严重程度（OR＝0.26）与患者失访存在相关（P＜0.05），而患者病程、家族史、定点医疗与失随访不存在显著关联（P＞0.05）见表2。

表2 影响患者失访的logistic回归分析

3 讨论

3.1 失访的主观原因

3.1.1 缺少护理随访意识 失访患者对“随访”的理解仍然停留在去门诊开药看医生的层面，认为看诊后拿取药品即是就医行为的终结。其原因是，患者寄希望于一次就诊解决所有问题，将定期随访当做一种负担。

3.1.2 自我感觉良好 失访患者以“感觉”作为衡量血糖的标尺，但当血糖超理想控制范围时，往往无症状，因此降低了对高血糖的警惕性［6］。部分失访患者存在侥幸心理认为只有当出现并发症的症状后才需要随诊，新诊断患者服用降糖药物后血糖下降明显，部分患者盲目乐观，忽略随访作用，然而糖尿病的治疗恰恰需要行为管理与药物治疗相结合［7］。而一些病程较长患者存在“久病成医”的心态，自我感觉良好，认为不必随访。

3.1.3 对护理门诊和专科护士存在误解 部分患者认为护理门诊权威性不如普通门诊医生，糖尿病门诊护士工作集中于健康宣教和专家咨询，尚无相应处方权，不能决定患者关心的药物品种和剂量。Meier等［8］认为，患者对于医疗人员的了解与信任，将影响其对于健康行为的依从情况。对于护理门诊和专科护士的误解和不信任感，是造成失随访的原因。

3.1.4 惰性难以克服，随访难以坚持 研究指出，居住地距离医院较远或工作忙碌是造成失随访的客观原因［9］。然而本调查中部分患者认为这些困难可被克服，承认自己真正的问题是主观上认为难以长期坚持。部分患者坦诚表示，自己曾以天气不好、忙碌等为借口不能坚持随访。

3.2 失访的客观原因

3.2.1 独立自主完成随访的能力 患者独自到护理门诊完成随访的能力，与失随访高度相关。随访行为受到交通、天气、经济、人力、时间等诸多限制。一些患者由于卧床或躯体行动不便等原因，随访完全依靠他人运送，增加了随访的时间成本和人力成本。

3.2.2 随访路程的时间成本 本研究中，能坚持常规随访组路上平均花费不足30min，而失访组的平均用时却超过30 min。随访赴约耗费时间受到距离、交通工具、路况等多方面因素共同影响。

3.2.3 家族史、病程和并发症的程度 经回归分析发现，具有糖尿病家族史的患者往往更重视随访，而病程短、并发症尚未出现或不严重的患者，更易失随访。失随访患者中，多数尚未出现并发症或仅有小血管及轻微神经病变，因此不重视随访和及时复查。Kramer［10］等人有关糖尿病患者特点的研究中也指出，合并3种或以上并发症的患者，对于健康评估活动的积极性更高。因此并发症的情况，可作为预测患者潜在失访的参考条件。

3.3 对糖尿病护理门诊工作的启示

3.3.1 建立良好的第一印象 在对个体患者开展首次护理门诊访视的过程中，不应急于立即展开健康宣教，而应首先向患者介绍糖尿病护理门诊的作用和职能，讲解其与普通医生门诊的区别，形成“护理门诊”的初步概念。

3.3.2 由宣教到激励的转变 改变以往的注重提供信息的说教方式，而转型成为有理论基础的自主激励模式转变，激发患者内心追求健康生活的渴望，诱导糖尿病患者自己作出明智的决策［11］。糖尿病护理门诊护士需要转变方法，将糖尿病患者及其家人置于团队的核心位置。

3.3.3 多种随访形式结合 在门诊护理实践中，根据患者的客观情况，选择一对一面访、电话随访、短信提示、家属代替随访和同伴教育、小组教育等多种方式，根据情况调整随访频率和随访时间，尊重和顺应患者的个性化偏好、需要和价值观。

3.3.4 加强人才培养 我国护理门诊尚处于探索阶段，因此，如何才能快速培养能够胜任护理门诊工作的糖尿病护理专科护士［2］，结合护理教育，建立一套符合国情的专科护士培训、认证体系［12］，是当下亟待解决的问题。

4 小结

护理门诊随访教育必须达到一定的时间和频率才能发挥作用，因此，找出影响随访的原因，预测不耐受随访的个体，才能展开针对性的干预，更大限度地发挥护理门诊的效用。

〔1〕 钟宁，孙伟.护理门诊的研究进展［J］.中华全科医学，2011，9（10）：1610-1611.

〔2〕 Kengne A P，Fezeu L，Sobngwi E，etal.Type 2diabetes management in nurse-led primary healthcare settings in urban and rural Cameroon ［J］.Primary care diabetes，2009，3（3）：181-188.

〔3〕 Harris D I，Cracknell P.Improving diabetes care in general practice using a nurse‐led，GP supported clinic：a cohort study［J］.Practical Diabetes International，2005，22（8）：295-301.

〔4〕 Wallymahmed M E，Morgan C，Gill G V，etal.Nurse‐led cardiovascular risk factor intervention leads to improvements in cardiovascular risk targets and glycaemic control in people with Type 1diabetes when compared with routine diabetes clinic attendance［J］.Diabetic Medicine，2011，28（3）：373-379.

〔5〕 王荟苹，王燕，王申.国内外糖尿病护理门诊的研究进展及思考［J］.中国护理管理，2013，13（2）：107-109.

〔6〕 Zhang X，Gregg EW，Williamson DF，etal.A1Clevel and future risk of diabetes：a systematic review ［J］.Diabetes Care，2010，33：1665-1673.

〔7〕 沈琴华，高芷萍，陆晓燕，等.社区护理干预提高糖尿病患者遵医率和血糖控制的效果［J］.解放军护理杂志，2012，29（1）：29-31.

〔8〕 Meier P S，Donmall M C，McElduff P，etal.The role of the early therapeutic alliance in predicting drug treatment dropout［J］.Drug and Alcohol Dependence，2006，83（1）：57-64.

〔9〕 王洁，莫永珍.糖尿病护理门诊患者失访原因分析与对策 ［J］.护理学报，2011，18（11B）：29-30.

〔10〕 Kramer J R，Bayless M L，Lorenzi G M，etal.Participant characteristics and study features associated with high retention rates in a longitudinal investigation of type 1diabetes mellitus［J］.Clinical Trials，2012，9（6）：798-805.

〔11〕 曹小萍.老年糖尿病患者使用胰岛素现状的调查与护理对策［J］.护理与康复，2010，9（8）：657-658.

〔12〕 李菁，李峥，潘慧，等.2型糖尿病患者社区个案管理的效果分析［J］.中华护理杂志，2013，48（3）：257-260.