宋建云

中南大学湘雅医院52 病室神经内科，湖南长沙 410008

随着近年来老龄化进程的加速，老年病的发生率也逐年攀升，其中以心脑血管事件最为多见，已经成为影响老年患者生命安全的常见病之一[1]。 而老年患者在长期反复发作的脑卒中事件的基础上，会出现获得性、渐进性智力功能障碍， 最终引发血管性痴呆 （脑卒中后痴呆，ascular dementia，VD）。 在国外，血管性痴呆的发生率仅次于阿尔茨海默病，是第二常见的老年痴呆症；在我国，老年人的痴呆发生率为3.9%，而VD 则以68.5%的比例占据首位[2-3]。VD 的治疗需要一个长期的过程，而目前尚未出现有效的治疗手段，这无疑给患者的身心带来极大的痛苦，同时还会增加社会的经济负担。目前，VD 的治疗引起国内外有关学者的极大关注，针对此类人群，给予科学、合理、有效的护理措施显得意义重大[4]。 据有关文献报道，综合康复护理能够提高患者的认知功能和日常生活自理能力，故中南大学湘雅医院引进了该护理方案， 分析了56 例患者的临床资料，取得可观的临床疗效，现给予如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中南大学湘雅医院于2010 年3 月～2012 年8 月收治的56 例老年血管性痴呆患者，其中男36 例，女20 例，年龄（56.7±1.3）岁。 所有患者均经MRI、CT 及脑血管造影，确诊患者曾存在脑血管病变，其诊断符合人民卫生出版社版《内科学》教材中关于脑血管病变的诊断标准。 本次筛选标准为：患者脑血管病变时间确定，且经影像学检查明确其存在脑出血或脑梗死情况，在脑卒中发生的3 个月内出现痴呆，且痴呆持续时间达3 个月；符合由美国精神病协会所制订的《诊断和统计手册》第4 版修订版中关于血管性痴呆的标准，且患者的痴呆程度为轻、中度；在接受本次治疗前1 周，未服用任何促智力药物；排除其他原因所导致的痴呆，比如老年性痴呆、谵妄状态和假性痴呆等；不存在其他严重心、肝、肾等重要脏器疾患；不存在完全型失语、偏瘫等影响认知功能检测的因素；患者能够配合本次调研的全部内容并签署知情同意书。 利用随机数字表法进行随机分组，分别设为研究组和对照组，每组各28 例，两组在性别、年龄、病情、CDR 评分及合并基础疾病等方面不存在统计学差异（P ＞0.05），两组具有可比性，见表1。

表1 两组患者的一般资料对比

1.2 方法

两组患者均给予常规对症处理和常规护理措施，包括给予降低血压、吸氧、降低颅内压、改善脑部微循环、脑细胞营养治疗等措施；而研究组在此基础上，根据患者的功能、心理及认知障碍，制定功能康复训练、心理及认知康复护理措施。

1.2.1 心理护理

VD 患者存在情绪不稳，表现出冷漠不语、强哭、强笑、多疑等复杂情感，而伴随着自身状况的下降，会逐渐形成抑郁、焦虑及恐惧等负性情绪。 所以，针对患者的心理变化特征制定个性化的护理方案能够起到事半功倍的效果。 护士不应该对患者存在歧视心理， 注意沟通的方式与技巧，通常可以采取诱导式发问， 鼓励患者进行自身情感的表达，这在一定程度上可缓解患者的不良情绪。 在交谈中，护士进行劝导及安慰，必要时可通过柔和的肢体语言比如一个眼神或者一个拥抱来表达自己对患者的认同感与支持。 在进行健康宣教时，应耐心、细致地向患者讲解疾病的相关知识，由于患者的记忆力不佳，护士需多次向患者做好解释，并通过患者的回答来了解他们的知晓情况，通过反复多次的交谈，以深化患者的记忆力。

1.2.2 智能认知训练

智能认知训练包括对患者的定向力、计算力、记忆力、逻辑思维能力的训练，通过一定强度的智能训练，可以使患者保持联想状态，促进思维的活跃性，以防止智力的减退，尽可能地维持在原先智力水平，并提高患者自理能力。根据不同智能认知障碍的患者采取不同的康复手段：

1.2.2.1 记忆力障碍患者 ①视觉成像术： 将多张图片呈现给患者，并讲述其中所蕴含的内容，让患者进行复述；②数字记忆：将较长的数字首先采取分段记忆的方式，通过多次反复的强化训练，最后让患者进行全程回顾；③日记辅助记忆：可指导患者将每日所发生的事情进行记录，进行事件回顾的方式进行记忆；④标签记忆：在室内各个物品上贴上标签，让患者通过每日的阅读记忆来熟悉日常物品。1.2.2.2 失认失用患者 ①对失用侧肢体采取理疗的方式包括冷热刺激、敲打及按摩的方式进行局部刺激；②将颜色特别鲜艳的物体在患者的失认侧移动， 以刺激患者的视觉；③训练患者忽视侧的物品位置的感知能力，健手越过中线，反复拿取忽视侧的物品；④对结构失用患者可采取搭积木、绘图的方法进行康复训练。

1.2.3 功能康复训练

针对患者的生理状况制定个性化的康复计划，由专门训练的护士进行床旁指导，每日持续30 min，强度以患者能够耐受为宜。 ①语言障碍的康复训练：主要根据患者的语言障碍类型进行训练，若患者为运动性失语，护士应面对面地教患者说话的口形，反复地进行训练以强化患者的记忆，若患者为命名性失语，护士应在与患者的沟通中，有意识地反复说出事物的命名，通过听、说、读、写并重的方式让患者做到记忆的深化。 在整个语言的训练过程中，应当让患者多说，以避免发声器官因长期失用导致萎缩。②日常生活活动能力训练：根据患者的神经功能缺损程度进行个体化的训练，其中包括步态的训练、活动精细协调训练，帮助患者树立“我能行，我可以”的信心。 其具体操作方法如下：护士手把手对患者的日常生活活动进行督察，主要是刷牙、拿筷、握勺、洗脸及穿脱衣服等活动，让患者反复多次进行练习，深化记忆，提高活动灵敏度，动作从简单到复杂，循序渐进，逐渐帮助患者获得日常活动基本能力。

1.3 观察项目

两组患者在干预前和干预后第4 周末给予简易智力状态量表（MMSE）、长谷川痴呆量表（HDS）、临床痴呆量表（CDR）、韦氏记忆量表（WMS-RC）、简式Fugl-Meyer 运动功能评分法（FMA）、日常生活能力量表（ADL）及社会功能活动调查表（FAQ）进行评分，并做好记录对比。其中MMSE适用于老年认知功能障碍的一种筛查工具，MMSE 共19项，MMSE 总分和患者CT 的脑萎缩程度呈正相关，其评分标准为：分值≤22 分且＞15 分为痴呆，≤15 分为严重痴呆；HDS 用于检测患者的抑郁状况，总计11 项，其中包括定向力（2 题）、记忆功能（4 题）、常识（2 题）、计算（1 题）、物体铭记命名回忆（2 题），其评分标准为：HDS 总分＜8 分为无抑郁；8～19 分为轻度抑郁，20～34 分为中度抑郁；＜35 分为重度抑郁。 HAS 总分＜7 分为无焦虑；7～20 分为轻度焦虑，21～28 分为中度焦虑，＞29 分为重度焦虑；CDR 是轻度认知损害的诊断标准之一，是一种分级筛选量表，其评分标准为：当分值≥0.5 时为可疑痴呆，若1 分时为轻度痴呆，2 分为中度痴呆，3 分为重度痴呆；WMS-RC 是将韦氏记忆量表进行了修订除沿用原有7 个分测验外还增加了3 个分测验，包括长时记忆测验和短时记忆测验；简式Fugl-Meyer运动功能评分量表 （FMA） 对患侧上肢的运动功能评定；ADL 共有14 项， 包括两部分内容： 一是躯体生活自理量表，共6 项，二是工具性日常生活能力量表，共8 项，主要用于评定被试的日常生活能力，各项的评分标准如下：0 分，不能完成；0.5 分， 能完成少于25%；1 分， 能完成50%；1.5 分，能完成多于75%；2 分，能独立完成；FAQ 量表是用于测量患者的痴呆情况，其评分标准为：高于5 分即为痴呆； 评定日常生活能力， 有14 项， 每项得1 分为正常，2项≥3 分或总分≥22 分，表示有明确的生活能力减退。

表2 两组患者在干预情况各量表评分对比（分，s）

表2 两组患者在干预情况各量表评分对比（分，s）

注：与对照组干预后对比，*P < 0.05；MMSE：简易智力状态量表；HDS：长谷川痴呆量表；CDR：临床痴呆量表；WMS-RC：韦氏记忆量表；FMA：简式Fugl-Meyer 运动功能评分法；FAQ：社会功能活动调查表；ADL：日常生活能力量表

研究组（n = 28）干预前干预后t 值P 值对照组（n = 28）干预前干预后t 值P 值12.68±4.25 19.85±3.14*5.98< 0.05 14.91±1.86 24.84±2.38*9.27< 0.05 2.29±1.45 1.70±1.02*2.97< 0.05 61.37±8.24 68.23±8.72*5.83< 0.05 37.62±12.14 68.71±14.19*9.97< 0.05 10.62±1.18 5.42±1.05*9.56< 0.05 38.85±11.02 67.38±14.28*10.05< 0.05 12.84±4.82 14.76±4.69 0.97> 0.05 14.86±1.74 16.52±1.94 0.86> 0.05 2.34±1.47 2.06±0.89 0.41> 0.05 60.24±8.75 64.73±8.75 4.03< 0.05 38.51±12.98 60.24±14.09 10.05< 0.05 10.27±1.97 9.45±1.62 0.72> 0.05 39.73±10.65 52.18±15.47 10.15< 0.05

1.4 统计学方法

所有数据均经SPSS 20.0 软件进行统一处理， 数据的表达形式采取均数±标准差（s）表示，组内治疗前后比较采取配对t 检验，组间比较采取两样本均数比较t 检验，计数资料采取χ2检验。 以P < 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

研究组患者在干预后的各量表评分与干预前相比，两者之间差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组在干预后，仅MMSE、CDR 、HDS 和FAQ 评分相较于干预前差异有统计学意义（P < 0.05），其余评分项目在干预前后差异均无统计学意义（P > 0.05）。 研究组在干预后的各项量表评分明显优于对照组，且两组之间差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。

3 讨论

老年患者的脑卒中事件近年来的报道层出不穷，而在此基础上所引发的VD 逐渐成为医务人员所关注的焦点话题。 目前为止，尚未发现根治VD 的有效治疗手段，但是经查阅相关文献发现， 中枢神经系统具有高度的可塑性，这也为痴呆患者的认知功能、行为功能的恢复提供理论性基础。 鉴于这个理论，患者可通过一定强度的运动、记忆与学习使患者的脑区出现明显的结构可塑性变化，即可以促进突触的形成， 又可以选择适合其行为需要的突触链途径，最终可有效地改善患者的记忆力、思维力与行为[5]。

在西方国家中，对于老年VD 患者的护理病房体系建立得相当完善，而我国对这方面的工作仍然处于起步阶段，所以护理措施的引进和改良方面具有很大的提升空间。 近年来，综合康复护理逐渐成为神经内科的护理新宠，故在我院中神经内科中也引进该方案对患者进行相关护理。VD 患者由于人际沟通能力的减退，加上周围人群对其疾病的不理解性，难免会使患者感受到孤独感，在无形之中导致其负性情绪的出现。 伴随着不良情绪的存在，不仅会影响其自身心理健康，更是会影响治疗依从性，对病情的好转起着极大的阻碍作用。 所以，针对这类患者，采取必要的心理护理显得尤为重大，通过心理护理，在拉近护士与患者之间距离的同时，借助多次交谈的方式可使患者对事物的记忆起到一定程度的辅助作用，进一步完善了患者的心理功能和社会交际能力。 由于血管性痴呆患者，在定向力、逻辑思维能力及计算力等方面均存在一定程度的缺陷，所以采取智能认知训练是必不可少的一项护理措施，通过对记忆力障碍患者和失用、失认患者采取不同的方案加以反复训练，促进有利于其生活习惯的突触形成，最终提高其记忆力并训练认知能力。 同样的，在患者的功能训练方面，通过具有一定强度的方法进行反复多次的训练，使患者的行为功能从简到繁，循序渐进，进一步深化其突触链的行为，并有效地改善行为功能。

在本次调研中，研究组给予综合康复护理，待第4 周末，患者的认知功能及日常生活自理能力相较于治疗前有明显的改善，两者之间差异有统计学意义（P < 0.05）；同时与对照组相比，其预后效果更优，且两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。 本结果与国内外的文献报道大致相符[6]。

综上所述，对于老年VD 患者，实施综合康复护理方案，能够明显地提高患者的日常生活自理能力，并改善其认知功能，可在一定程度上提高患者的生活质量，其临床效益较为显著，值得在临床进一步推广。

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