陈勇飞，陈妍妍，张晓祥

华中科技大学同济医学院附属同济医院信息管理科，武汉 430030

20世纪末至21世纪初，国家开始意识到，完全依靠“自由”市场竞争不能保证居民得到应有的、有效的基本医疗服务，政府应该在医疗卫生中承担不可推卸的责任［1］。忽视医疗卫生的公益性和政府支持，过度追求社会效益，会直接导致个人自付比例上升。在经济社会平稳快速增长的背景下，当前政府高度关注包括医疗卫生在内的民生问题，为医疗卫生体制改革与发展营造了良好的政治氛围。同时，中国医疗体制改革经过30年曲折的探索，也积累了丰富的经验。在宏观形势与医疗体制自身需要的契机下，2009年4月，中共中央、国务院公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，掀开了中国新一轮医疗卫生体制改革的大幕，全民医疗保险、新农合等各种制度相继推行，同时医疗支付也开始从现金支付向社保卡、新农合卡、居民健康卡等形式过渡［2］，现在正是无纸化支付模式从无到有，从小到大的大发展时期。

1 现行居民支付方式

不同的医疗支付方式，会对居民就医意向产生一定的影响，也会影响卫生服务的效率和供给效果。该文针对所在小区的部分居民采取不记名调查，研究不同支付方式对其就医的影响，初步获取了居民的就医支付方式信息。

1.1 研究对象

年满16周岁以上，在武汉市硚口区居住一周以上的，有就医历史的随机流动人口或固定居民。共调查3 100人，其中男性1 433人，占46%;女性1 667人，占54%。≥16～＜19岁年龄组300人，占9.68%;≥19～＜44岁年龄组共1 383人，占44.61%;≥44～＜65岁年龄组共800人，占25.81%;≥65岁及以上年龄组共617 人，占19.90%。

1.2 调查方法与内容

在硚口区4个社区进行整群抽样。对人选的研究对象由经培训合格的工作人员入户询问，填写调查表，并进行质量控制［3］。调查内容包括居民的一般情况、医疗费用支付方式、近3个月患病情况、就医意向，等。

1.3 统计分析

调查数据用Excel 2003建库、SAS 9.0软件包进行统计分析。

1.4 调查结果

居民近3个月患病情况为:患病人数539人，患病率为17.39%。患病后未就医(包括自行解决，家人、邻居、同事帮助)的占36.73%;选择到社区卫生服务机构就医的占12.24%;选择到区级医院就医的占16.88%;选择到省(部)级医院就医的占34.14%。

医疗费用支付方式对就医意向统计结果如表1所示:职工基本医疗保险、公费医疗、劳保医疗以及新农合等患者大部分选择到省(部)级医院;现金支付等自费患者大多未就医;其他患者选择自行解决，与到区级医院和省(部)级医院的比例大致相同。

表1 不同支付方式下居民的就医意向 n(%)

1.5 支付方式小结

从以上结果可以明确看出，使用自费现金的方式，对居民就医意向影响最大，多半都不会再去就医，或者减少就医。这一方面是因为医疗费用的昂贵，同时也是因为支付手段的低效［4］。如果能结合新医改的大环境，在医疗保障普及的大潮之下，结合各种形式的医疗卡形式，将大大提高居民享受医疗服务的积极性和主动性。

2 电子支付

2.1 电子支付的必要性

目前，我国各三级医院门诊部均不同程度存在“三长一短”的现象［5］，即:就诊前挂号候诊时间长、就诊中化验检查时间长、就诊后收费取药时间长，而就诊时间短。合理解决“三长一短”问题，是提高医院管理质量和服务水平的关键环节之一。2009年9月，卫生部委托北京大学人民医院开展“先诊疗，后结算”试点工作，探索优化服务流程。2010年5月13日，卫生部在人民医院召开“先诊疗后结算”试点工作进展会，宣布在全国试点医院。此后全国各省级医院纷纷开展这个新的服务模式。据医院协会统计，全国实施“先诊疗后结算”的医疗机构中，患者就诊时间可以有效节约25%～30%，排队次数由平均的4 次减少到1 次［5］。

2.2 预付费电子支付系统架构

该院作为全国知名的大型三甲医院之一，通过充分的调查准备，也设计了一套适合本地居民就医习惯和医院特点的电子支付预付费系统，结合银行IC卡完成全套医疗就诊服务。

该方案部署一台自助系统管理服务器，同时连接银联专线网络和医院HIS服务器所在的网络，负责银联系统与HIS系统、自助设备与银联系统的应用通讯。自助设备通过自助系统管理服务器与银联系统通讯，进行金融数据传输，完成银行卡充值等功能。银联系统也是通过自助系统管理服务器与HIS服务器通讯，完成挂号、开卡、银医转账等功能。系统架构示意如图1所示。

图1 预付费电子支付系统部署图

2.3 预付费电子支付系统诊疗流程

通过实施门诊“诊疗预付费”项目，使得门诊患者通过使用诊疗卡，在自助机上完成建卡、充值、挂号、取号;就诊完毕后可在执行科室直接进行缴费，然后进行治疗或取药。当完成所有流程后，可以在自助机上打印发票。这种无缝衔接能够优化门诊服务流程，减少病患在检查科室与收费窗口的往返奔波、排队耗时，为患者创造一个及时、便捷、有效的就诊医疗环境。电子支付新的就医流程如图2所示。

3 电子支付的安全性

要真正发挥电子支付模式的高效和便利，最需要安全性作为保障［6］。尤其是就医群体中需要刷卡的大部分又恰好是没有医保的农村患者群体［7］，他们本身对电子化技术手段不敏感，对电子化的东西充满了不信任，如果没有相应的措施作为保障，那么电子支付推行起来会有相当大的阻碍。

图2 电子支付流程图

3.1 电子安全

现有的网上支付安全方案主要有:数字证书方案;基于PKI的SSL框架应用方案;基于PKI技术的SET体系应用方案;基于对称密钥体系的应用方案。基于上述分析研究，围绕电子医疗支付的业务环节，特别是支付环节以及与支付相关安全应用，我们提出安全框架，如图3所示。

图3 电子支付安全协议

图3中主要描述了主要业务安全实现的分层模型和概要路线。其主要安全策略体现在业务应用层、平台中间层以及他们之间的网关会话管理。这是一个简便易行，但又思路清晰的结构，而且能从多个角度保证医疗支付的安全性。

3.2 卡片遗失的处理

因为该卡片采用实名制办理，而卡片的设计功能就是仅在医疗系统内部使用，医院门诊和下处方都会核实病人身份。故卡片若不慎遗失，也能保证卡片内的他人无法使用。同时可以在财务结算柜台出示本人身份挂失该卡，替换新的卡片将原卡片内的余额和就诊信息一并转换到新卡。相对于现金和病历本的就诊方式将更加安全有保障。

4 实施效果

4.1 正式实施

该文着眼于我国新医改大环境和互联网时代之下，医改引入了更多的医疗机构，但同时也让就医更加拥挤，通过调查居民在不同支付模式下的就医倾向，确定无纸化的高效支付模式是更合适的方案。华中科技大学同济医学院附属同济医院积极响应国家政策实施了预付费诊疗系统，并在2012年8月份正式上线使用。

4.2 效果评价

通过一年多的推广使用，我们经过统计发现，一年前85%的患者使用现金，尤其是地市来就医的患者90%普遍使用现金就诊;缴费排队等待时间人均达到1.2小时，而且因为部分患者涉及到相关医保报销，却经常在就诊过程中遗失诊疗收费单据导致无法返回当地相关部门报销费用。经过一年的电子支付试运行，仅有不到9%的患者继续使用现金模式在住院部分缴费。门诊基本全部使用电子支付IC卡，一次预存可以完成全部的就诊过程。出院后可选择退出余额或留到下次就诊使用，排队时间缩短到0.2小时。同时，医保、新农合或商业保险需要报销的大部分患者，可以在就诊结束时一次性在财务窗口将全部的就诊凭据打印，既节省时间又避免了中途遗失。

［1］Ma CA，Michael R，Hazard M，et al.Health Insurance，Moral Hazard，and Managed Care［J］.J of Econ ＆ Management Strategy，2010，1(1):81-108

［2］邹宇华，张弛，张冬梅，等.社区居民就医意向与卫生服务利用研究［J］.中国卫生经济，2004，23(4):15-17

［3］林皓.我国医疗体制改革的经济学分析—论医疗服务的定价、支付模式及服务供给的效率［D］.杭州:浙江大学，经济管理学院，2007:3

［4］Beitia A.Hospital quality choice and market structure in a regulated duopoly［J］.J of Health Econ，2011，(22):1011-1036

［5］陈金雄，张宏祥.实现银行IC卡医疗支付改善患者就医流程［J］.医疗卫生装备，2011，(1):27-46

［6］贺宏伟，王丹，高华颖，等.数字医院的网上支付安全模式的研究［J］.中国医学装备，2010，(8):26-29

［7］王诺，杨卫彬，王永炎.新医改与我国医疗卫生体制的公平性［J］.北京中医药大学学报，2010，(8):33-509