张钰宣，梅 丹，闫世方（中国医学科学院/北京协和医学院/北京协和医院，北京 100730）

近年来，针对临床抗菌药物不合理应用问题，卫生部加大了监管力度，先后出台的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[2]、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[3]和《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》[4]等文件，对抗菌药物应用率、使用强度（AUD）等指标的计算公式及达标范围等均进行了明确规定。目前，国内文献的讨论内容多集中在抗菌药物应用率和Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例等方面[5-10]，而对抗菌药物AUD、特殊使用类抗菌药物用量等方面的文章则报道得相对较少。2011年，北京协和医院（简称“我院”）采取了多项管理措施，旨在加大对抗菌药物的管理力度，优化抗菌药物的应用。本文通过评估整治前、后我院抗菌药物应用的各项指标来体现整治成效。

1 资料与方法

通过医院信息系统（HIS），调取我院2010年7－11月（整治前）和2011年7－11月（整治后）的抗菌药物应用基础数据。参考卫生部颁布的《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》[4]中的公式，计算住院患者抗菌药物应用比例、AUD、特殊使用类抗菌药物用量占抗菌药物总用量的比例、住院患者人均应用抗菌药物费用、抗菌药物费用占药品总费用比例和Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例等6项指标。按照非手术科室（感染内科、呼吸科和血液科等）、手术科室（胸外科、基本外科和骨科等）、重症医学（ICU和内科MICU）和其他（急诊和国际医疗部等）4部分进行分类统计。利用SPSS 12.0软件，采用卡方检验对抗菌药物使用比例和Ⅰ类切口手术预防用药比例2项指标进行显著性检验，对其他4项指标采用非参数检验的方法进行显著性检验，显著性差异标准均设为P＝0.05。

2 结果与分析

2.1 住院患者抗菌药物应用率

住院患者抗菌药物应用率统计见表1。

表1 住院患者抗菌药物应用率统计Tab 1 Ratio of antimicrobial use in hospitalized patients

由表1可见，我院非手术科室的抗菌药物应用率远低于手术科室。整治后与整治前比较，全院抗菌药物应用率由57.13%下降至55.36%，降幅达3.10%（P＜0.05）；手术科室和非手术科室降幅分别为1.82%和8.10%，变化均有统计学意义（P＜0.05）。抗菌药物应用率＜60%的科室的比例由整治前的46%上升为整治后的50%。

2.2 住院患者抗菌药物AUD

住院患者抗菌药物AUD统计见表2。

由表2可见，重症医学的抗菌药物AUD最高。整治后与整治前比较，全院抗菌药物AUD从60.29 DDDs/100人/天下降至49.10 DDDs/100人/天，降幅为18.56%（P＜0.05），其中手术科室降幅最为明显，达到了24.47%，非手术科室降幅达11.72%，变化均有统计学意义（P＜0.05）。与整治前比较，全院抗菌药物AUD＜40 DDDs/100人/天的科室比例由37%上升至52%，其中38%的科室的抗菌药物AUD降至40 DDDs/100人/天以下。

表2 住院患者抗菌药物AUD统计Tab 2 AUD of antimicrobials in hospitalized patients

2.3 特殊使用类抗菌药物品种使用量占抗菌药物总使用量比例

我院特殊使用类抗菌药物包括万古霉素、亚胺培南/西司他丁等10种，其使用量占抗菌药物总使用量比例统计见表3。

表3 特殊使用类抗菌药物品种使用量占抗菌药物总使用量比例统计Tab 3 Proportion of antimicrobial for special use in total amount of antimicrobial

由表3可见，我院重症医学应用特殊使用类抗菌药物的比例最高，手术科室使用特殊使用类抗菌药物的比例最低，仅为5%左右。与整治前比较，全院特殊使用类抗菌药物使用量比例上升1.22%（P＞0.05），非手术科室与重症医学分别下降6.40%和3.58%。

2.4 住院患者人均使用抗菌药物费用

住院患者人均使用抗菌药物费用统计见表4。

表4 住院患者人均使用抗菌药物费用统计Tab 4 Costs of antimicrobials per capita in hospitalized patients

由表4可见，重症医学人均使用抗菌药物费用为全院最高，而手术科室最低，仅为655.26元。整治后与整治前比较，全院人均使用抗菌药物费用下降19.17%（P＜0.05），其中手术科室降幅显著，达36.19%（P＜0.05），非手术科室和重症医学的降幅相对较小。

2.5 抗菌药物费用占药品总费用的比例

抗菌药物费用占药品总费用的比例统计见表5。

由表5可见，我院重症医学抗菌药物费用所占比例显著高于手术科室和非手术科室。整治后与整治前比较，全院的抗菌药物费用比例下降17.42%（P＜0.05），其中手术科室和重症医学的降幅分别达29.81%和22.26%，变化均有统计学意义（P＜0.05）。

2.6 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例

整治后与整治前比较，全院手术科室的Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例由82.69%下降至77.35%，降幅为1.46%（P＜0.05），降幅最高的科室Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例下降44.38%。

3 讨论

3.1 评价标准

本文采用的评价标准为卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[3]中提出的要求：（1）三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种；（2）医疗机构住院患者抗菌药物应用率不超过60%；（3）抗菌药物AUD力争控制在40 DDDs/100人/天以下；（4）Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物比例不超过30%。

3.2 抗菌药物整治措施与结果

我院手术科室抗菌药物应用各项指标下降的原因，笔者认为主要是医院抗菌药物管理委员会要求各科室制订符合本科室情况的抗菌药物应用指南。手术科室均在指南中就本科室手术预防用药的药物选择和药物应用时间等内容进行了明确而详细的规定，特别是基本外科和骨科等科室。但是也有部分科室的指南仍将喹诺酮类药列为预防用药的常规选择，还有的科室将医院处方集中没有或已停用的药物作为预防用药，不具备可操作性。因此，还需进一步学习并在细节方面作完善，使优化抗菌药物的应用指南落到实处。

虽然整治后较整治前全院手术科室的Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例出现显著下降，但仍超过卫生部要求的30%，因此还需作进一步努力。由于各科室制订的指南中并未对特殊使用类抗菌药物的应用进行过多讨论和规定，因此特殊使用类抗菌药物用量占抗菌药物总用量的比例在整治前、后无显著变化，需要在以后的工作中对其加强管理。

3.3 数据筛选

由于世界卫生组织规定的DDD值只针对成年人，并未对儿童用药的DDD值进行明确规定，如果需要对儿童的抗菌药物AUD进行计算，还得结合药品说明书和参考相关书籍确定适用于儿童的DDD或通过成人的DDD值进行折算，因此本次调研计算抗菌药物AUD和特殊使用类抗菌药物比例时将儿科排除在外。除此之外，本次统计的数据中，部分科室如血液科骨髓室因缺少个别月份的数据，也未纳入统计。

3.4 国外文献调研借鉴

笔者通过检索国外关于抗菌药物应用的文献，结果发现有关欧洲抗菌药物消耗调研（ESAC）监测内容的文章发表较多，且其关注点主要集中在抗菌药物AUD，并讨论了很多关于抗菌药物管理[11-14]等方面的问题。其统计数据以DDD/100 BD（Bed-day）[12，14-15]或 DDD/100 PD（Patient-day）[13]为主，并且文献多数是对不同国家不同地区或不同医院的数据进行分析，从而得出不同国家、区域或科室抗菌药物应用方面的差异，这样大范围的调查分析值得借鉴。一些文献不仅计算了科室或医院的抗菌药物的AUD，更对不同类别抗菌药物的AUD进行了分析和统计[13，15]，值得在今后进一步细化分析抗菌药物合理应用时加以借鉴。2007年，美国传染病学会和医疗保健流行病学学会共同印发了一个关于抗菌药物应用管理的指南，该指南对管理团队组成、抗菌药物应用途径和特殊使用抗菌药物的管理等几方面均进行了详细的阐述并给出了相应建议[16]，笔者认为可借鉴其中有关医师教育和处方点评等方面的内容，以供国内进一步完善抗菌药物管理工作。

3.5 未来的工作探讨

3.5.1 Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的管理。笔者认为，未来应在现有的管理基础上有针对性地开展工作，例如从手术环境、医师操作、手卫生、院感监控等多个角度进一步优化，研究整治前后的感染发生率，通过宣传教育、科学的对比分析降低手术医师对减少预防用抗菌药物可能增加感染风险的担心和疑虑，从而降低Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物的比例。

3.5.2 评价标准个性化。不同科室对于抗菌药物的应用实际情况不同，用同一标准评判抗菌药物应用是否合理值得探讨。笔者认为，有必要根据各科诊治的病情和患者的实际情况，采取不同的管理策略并制订个性化的基线值，然后再进行逐步调整。本次调研统计了我院2010年7月至2011年7月各科室每个月的抗菌药物应用情况，为各科室制订个性化基线值提供了一定的数据支持，并且可依据各科室数据的不同划归不同的层次来签订责任状，这比泛泛的管理无疑往前迈进了一步。本次调研是将抗菌药物的各项应用指标与科室关联起来进行统计，未来的研究方向可将抗菌药物的应用与疾病联系起来，以疾病为导向进行分析，但其可操作性和管理成本值得商榷和探讨。

3.5.3 优化基础数据来源。本次调研表明，HIS中原始数据记录的完整、准确和规范性非常重要，否则容易产生数据偏倚，导致有些问题可能被掩盖。特别是计算科室的抗菌药物应用情况与计算医院抗菌药物的总体应用情况有所不同。例如因未考虑转科因素从而导致ICU和内科ICU等科室的抗菌药物应用率出现偏差，在用现行公式计算时只得将此类转科率较高的科室排除。因此，应该加强与信息中心的沟通，医院抗菌药物管理委员会（组）应进一步对相关指标的基础数据建立明确的定义，在HIS中明确数据的获取范围，以确保数据真实、合理地反映医院抗菌药物的应用情况。

3.5.4 多部门协作。抗菌药物应用数据的统计涉及到多部门的协作，包括医务处、信息中心、病案室、统计室、药剂科、检验科、院感办等多个部门。培训并统一认识、规范化的录入和操作（开具医嘱的规范化、诊断用ICD10的标准化）、协调一致很重要。有了清晰、正确的基础数据，各部门提供出优选的项目和数据源，定出明确的公式，才能保证数据的准确和前后的可比性；结合所得到的数据开展进行管理，才能使管理到位，让受众认可，让管理部门看到管理的作用。抗菌药物的管理任重道远，如何不断改进，使指标更科学、细化，在医院内通过团队化的协调管理来保障在临床合理用药的基础上提升管理水平，是未来努力的方向。

3.5.5 药师角色。药师在优化抗菌药物的应用中可从以下几方面工作入手：①关注药品质量，为临床提供安全、有效的药物，关注并评估现有药物和招标前、后变更的药品的质量、质量标准、适用性、不良反应、贮存条件的变化和稳定性等数据，为抗菌药物的遴选和合理、安全、有效用药保驾护航；②及时通报相关药物信息，特别是药物警戒信号，提高临床用药安全性；③注意学习临床用药指南，特别是专科制订的指南，并在处方和医嘱审核过程中进一步了解临床和病例情况，进行科学、合理的点评，同时及时将点评结果与临床沟通或向职能部门汇报，通过沟通、交流，共同提高；④与医院抗菌药物管理委员会（组）、检验科和院感办等部门合作，参与抗菌药物应用的监测，特别是特殊使用类抗菌药物的处方（医嘱）点评，以点带面，逐步加强管理。

3.5.6 持续改进。本次是通过HIS调取数据，对各科抗菌药物应用情况的一个数据汇总，未涉及手术预防用药的给药时间和药物选择等内容的讨论。期待能作进一步（如细化到科室甚至个人等）的合理性分析，以便根据不同临床科室的特点和实际情况并通过查阅病历等方式进行。2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动已公布[17]，指标进一步细化并提升，因此在充分调研的基础上，有针对性地进行培训、管理，对已发现的突出问题采取标本兼治的措施加以解决，才能使抗菌药物合理应用和管理水平得到持续提高。

总体来看，实施抗菌药物专项整治以后，我院大多数科室住院患者的抗菌药物应用比例、AUD、特殊使用类抗菌药物用量占抗菌药物总用量的比例、住院患者人均应用抗菌药物费用、抗菌药物费用占药品总费用的比例和Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例等指标较整治前同期均出现了改善，其中手术科室的变化较为显著，显现了医院管理的效果。全院抗菌药物应用比例和AUD均达到了卫生部规定的要求，但Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例结果尚不十分理想，应进一步加强宣传培训和管理力度。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].2004-10-09.

[2]卫生部.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].2009-03-25.

[3]卫生部.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[S].2011-04-18.

[4]卫生部办公厅.三级综合医院医疗质量管理与控制指标：2011年版[S].2011-02-17.

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[17]卫生部办公厅.关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].2012-03-05..