周晶晶，蒋忠勇

(长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院ICU，湖北荆州434020)

破伤风系由破伤风杆菌侵入人体伤口并生长繁殖，引起局部及全身肌肉阵发性痉挛或抽搐的一种急性特异性感染。目前，在发展中国家重型破伤风死亡率仍高，而国外死亡率为15% ～40%［1］。随着国内外对重型破伤风治疗水平不断提高，护理观念的不断加强，死亡率逐渐呈下降趋势。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科2013年6月收治1例重型破伤风。患者男性，59岁，4d前左脚大脚指被异物刺伤，3d前患者无明显诱因出现张口困难，饮食饮水困难。第4天下午患者出现全身无力伴大汗、频繁抽搐，继之双下肢及背部抽搐。以“破伤风”收住入院。入院查体:神志清楚，T38℃，R40次/min，P125次/min，BP 146/80mmHg，SPO290%。治疗以机械通气，抗破伤风、抗感染、镇静治疗为主，经积极治疗20d后，好转出院。

1.2 破伤风程度评分

根据患者破伤风临床表现，结合疾病严重程度以及Ablett分级系统［2］，临床上Ablett为Ⅲ/Ⅳ级时，定为重型破伤风 (见表1)。此型病情凶险，治疗棘手，病死率极高。此患者评分为III级，为重型破伤风。

表1 破伤风Ablett评分分级

2 护 理

2.1 环境护理

将患者置单独病室，保持环境安静、舒适。在无必要情况下，避免一切声、光、注射等刺激，以免诱发强烈的阵发性痉挛。

2.2 压疮护理

患者全身大汗并持续抽搐给予镇静处理，由于不能自行翻身，皮肤潮湿是引起压疮的高危因素。预防压疮应做好“三勤”:长期卧床者，应建立翻身卡q2h，勤翻身;保持床单位整洁干燥，勤更换;保持皮肤干燥，及时擦净，勤擦洗。

2.3 心理护理

患者发病起，神志清醒，对环境的陌生，疾病的持续抽搐，并给予了机械通气，使患者产生心理的恐惧。每班护士在护理此患者时，给予亲切的问候，对疾病的相关知识做详细的解释，对机械通气患者可采用图片进行沟通交流。持续抽搐时，加强镇静，并做好监测。让患者能够理解、支持并配合治疗。

2.4 口腔护理

美国疾控中心 (CDC)谈到关于呼吸机相关性肺炎多达90%起源于病人口腔病原体，而口腔护理质量是预防呼吸机相关性肺炎的关键，对于机械通气患者应定期口腔护理。除增加出血的危险性及血小板减少症的患者，口腔护理每天至少2次，口腔护理溶液应使用 (0.12% ～2%)葡萄糖酸氯己定，而对重度颅脑损伤患者使用10%聚维酮碘溶液。

2.5 发热护理

破伤风低热并不少见，高热是重型破伤风加重的标志。主要是此易引起伤口的混合性感染，同时加用机械通气引起肺部感染，从而引起发热甚至高热。在发生高热时，不仅需合理的使用抗生素，同时配合物理降温，全身使用大动脉冰敷，合理使用冰帽，尽量避免酒精擦洗以免引起抽搐。

2.6 饮食护理

重型破伤风患者由于间断频发抽搐及大汗导致体液及营养大量消耗，均予以肠内营养支持。而对于短期 (＜4周)肠内营养患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管者或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。喂养时将患者床头抬高至少30°，最好达45°。鼻饲过程中每4～6h抽取1次，若＞150ml应暂停进食，避免胃内容物过多导致反流和误吸。

2.7 镇静药的护理

抽搐是破伤风临床典型症状之一，而控制抽搐是治疗破伤风的关键，临床常用力月西和安定等药物进行控制，护理过程中严密观察镇静药物的使用效果和不良反应。用药过程判断患者意识程度，根据抽搐频率持续时间及时调节用药，避免剂量过大导致呼吸中枢抑制。

3 讨 论

重型破伤风在临床上的病死率仍然较高，在护理此类病人时，在控制原发病的同时，同时要做好并发症的预防。如果护理不当，不仅会增加病人的痛苦，也会增加住院费用以及增加病死率。除以上护理以外，对重型患者应做到严密监测，注意呼吸、循环等多系统的观察。

［1］Cook TM，Protheroe RT，Handel JM.Tetanus:areview ofthe literature［J］.Br JAnaesth，2001，87(3):477-487.

［2］Ablett JJL.Analyses and main experiencesin 82 patients treated in the Leeds Tetanus U-nit.In Symposiumon tetanus in Great Brit-sin Edited by:Ellis M.Boston ［J］.National Lending Library，1967，8(2):1-10.