张凤玲 陈凤菊 刘 美

张凤玲:女，硕士，护师

疼痛是感觉和情绪上一种不舒适的主观体验，在癌症患者中普遍存在［1］。在初次诊断为癌症的患者中，大约25%的患者正在经历疼痛，而在正在接受肿瘤治疗的患者中，疼痛的发生率高于75%，癌症生存者中慢性疼痛的发生率约为33%［2］。疼痛对癌症患者造成的消极影响，不亚于疾病本身带来的其他不适症状，影响了患者的睡眠、活动，进而影响了患者的整体生存质量，也影响了其对疾病治疗的依从性和耐受性［3］。随着癌痛治疗的规范化发展，大多数癌症患者在住院期间疼痛可以得到有效缓解，但是在患者治疗间歇期或出院后，患者的疼痛控制效果相对较差［4］。本研究对华中地区某大型三甲医院肿瘤科疼痛患者进行出院电话随访，了解有疼痛的癌症患者离开医院后的疼痛管理现状，并分析可能影响其止痛药用药行为的相关因素，指导临床工作，提高患者疼痛自我管理的质量和止痛药物用药的依从性，让患者的疼痛在出院后疼痛仍然可以得到有效地控制与缓解。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象对2012年3～8月我市某三甲医院肿瘤科癌症疼痛患者进行出院电话随访。将其中出院时带有止痛药的患者纳入本研究，有效样本共202例。患者基本资料见表1。

1.2 资料收集根据随访目的设定了标准化的随访问卷，其中患者的基本信息包括患者的姓名、住院号、性别、年龄、疾病诊断，以及出院时间、随访时间、联系方式，此类资料由随访护士在电话随访之前通过查看电子病历完成。随访的主要内容包括患者出院后是否发生中度及以上疼痛、止痛药的使用、用药副反应以及用药顾虑等方面的问题。

1.3 误差控制为了避免随访人员差异导致随访信息的误差，成立专门的随访小组并对成员进行统一培训，以确保收集信息的准确性与完整性。

1.4 伦理考量随访过程中首先充分告知患者随访的目的，并询问患者或家属是否愿意接受随访，对于拒绝接受随访或者已经死亡的患者，终止随访。充分尊重患者以及家属的自主同意权。随访问卷专人保管，尊重患者的隐私权。

1.5 统计学方法对收集的问卷资料进行整理，录入SPSS 12.0系统。对患者的基本信息进行描述性分析;对患者是否发生中重度疼痛、是否遵医嘱用药、药物副反应、用药顾虑用频数表进行描述;对患者是否遵医嘱用药与其他因素分析进行χ2检验或秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 患者的基本资料(表1)

表1 随访患者的基本资料

2.2 患者出院后疼痛管理现状(表2)

表2 202例患者的疼痛管理现状例(%)

2.3 患者用药行为的影响因素分析(表3)

表3 202例患者遵医嘱用药行为的相关因素分析例(%)

3 讨论

3.1 疼痛患者出院后疼痛管理现状疼痛在癌症患者中普遍存在，随着疼痛规范化治疗的开展，在医务人员的指导和督促下大多数患者的疼痛可以在住院期间得到持续、有效地缓解。据报道［3］，疼痛的良好控制，可以改善癌症患者的睡眠、生活质量，提高患者对治疗的信心和依从性。在癌痛治疗过程中，缓释剂型的口服阿片类药物，如盐酸羟考酮缓释片的使用在治疗中重度癌性疼痛中占了主导地位，而且止痛效果显著，大大改善了癌症患者的疼痛状况［5，6］。但是，缓释型阿片类药物的使用具有严格的时间要求，患者需要每间隔6，8 h或12 h服用，延迟服用、漏服或停服均会影响疼痛治疗的效果，导致中重度疼痛的发生。出院后，是否能够坚持按时用药对患者的疼痛控制效果起决定性的作用。在本研究中，提高对202例癌症疼痛患者的出院随访，发现患者出院回家后平均5～6 d内发生过中度及以上疼痛的有22例(10.89%)，没有按照医嘱按时用药的有24例(11.88%)。这种自行减药或停药的服药行为在其他研究中也有报道［7］，而很多疼痛用药知识的缺乏以及根深蒂固的传统止痛思维“痛的时候就吃药，不痛就不吃药”影响着疼痛患者的用药依从性［8］，进而影响了止痛效果。

阿片类止痛药在帮助癌痛患者改善疼痛的同时，也有其不可避免的药物副作用，针对常用的口服缓释剂型的阿片类药物盐酸羟考酮缓释片的报道中，其主要副作用有便秘、恶心呕吐、嗜睡、眩晕、尿潴留、肠梗阻和呼吸抑制［9］。国内报道其发生率不等，发生率最高的为便秘、恶心呕吐和嗜睡，其中便秘的发生率在14.3%～35.5%［5，10，11］，恶心、呕吐为13.3%［11］，嗜睡为0.8%［11］。部分不良反应只发生于用药初期，但是便秘却终身不耐受，如果没有得到很好的预防和处理时，便秘可以存在于阿片类药物治疗的整个过程中［2］。本次调查发现，患者出院后止痛药物的副反应主要是便秘(35.15%)、恶心呕吐(18.81%)、嗜睡(7.92%)，略高于其他报道。分析原因，本研究中所有研究对象均为完成1周期的放疗或化疗出院回家休息，在此期间患者还可能发生放化疗后恶心呕吐以及服用其他药物引起的嗜睡副反应，这些反应与单纯止痛药的副反应同时发生，难以区分，这也是本研究的1个不足之处。

3.2 患者用药行为的影响因素分析本研究中患者出院后能够遵医嘱用药的为88.12%，而表示未遵照医嘱按时用药的占11.88%。遵医嘱用药的患者与不遵医嘱用药的患者中发生疼痛的情况比较有统计学差异，表明患者的用药行为直接影响患者的疼痛控制效果。分析用药副反应对用药行为的影响，通过对单个副反应便秘、恶心呕吐、嗜睡的发生与是否遵医嘱用药进行分析，发现在发生便秘与恶心、呕吐的患者中未遵医嘱服药的比例较高，但是无统计学差异;进一步通过对患者是否发生副反应、是否存在用药顾虑与是否遵医嘱用药进行分析，提示患者止痛药的用药行为与患者是否存在用药副反应以及患者是否存在用药顾虑有关。因此，控制阿片类药物的副反应，进行阿片药物相关知识的宣教，消除患者的用药顾虑成为了促进患者遵医用药行为的主要措施。

影响患者用药依从性的原因，除了药物副反应外，对使用阿片类止痛药存在的其他顾虑也会影响患者的用药行为。虽然此次调查对象均在住院期间接受过责任护士及其医师提供的疼痛用药知识的教育，但是在202例出院疼痛患者中仍存在止痛药用药顾虑的有33例，占16.34%。本研究并未深入分析患者存在哪些用药顾虑，其他相关研究指出使用阿片类止痛药，患者的主要顾虑集中在药物的不良反应和担心药物成瘾2个方面［8，12］。

美国国家综合癌症网络(NCCN)指南在成人癌性疼痛的治疗指南中提出，在使用阿片类止痛药同时，需要同时给予预防便秘的药物，对于曾经使用阿片类药物出现过呕吐反应的患者也应该预防性的使用止吐药物［2，9］。药物副反应的良好控制提高了患者疼痛用药的依从性，进一步保证了疼痛治疗的效果。因此，对于出院时带止痛药的患者，应同时了解其副反应发生的情况，并给予预防和治疗便秘与止吐的药物，并指导其正确使用，以便在发生副反应时能够得到及时有效地处理。而对患者进行阿片类药物相关知识的宣教，应该包括药物使用方法、缓释药物的作用方式、用药注意事项、副反应的预防以及解释与消除患者的用药顾虑等。理论上，患者疼痛知识和态度决定了患者的用药行为，而临床实践中，护士作为疼痛管理的主要教育者与指导者，通过教育增加患者疼痛用药的知识与改变患者对疼痛治疗的态度，进而改变其疼痛管理行为也得到了证实［13］。近年有报道对大量通过疼痛教育来促进疼痛患者的疼痛管理行为进而改善疼痛控制效果的研究进行回顾与综合分析，指出完整规范的疼痛教育可以促进患者疼痛管理行为的改善，在疼痛控制的效果上也得到了体现［14，15］。因此，对于每一位即将出院的疼痛患者，责任护士应该全面评估患者疼痛管理的认知、行为与态度，并进行针对性的知识强化与宣教，提高患者疼痛自我管理意识，督促患者出院后按照医嘱用药，以保证患者出院后仍可以坚持规律用药，让患者出院后疼痛仍能够得到有效地缓解。

4 结论

癌症患者经过一段时间的住院疼痛治疗与疼痛教育后，大多数患者出院后仍能坚持规律用药，疼痛仍能够得到有效地控制。但是部分患者由于出现严重药物副反应和担心成瘾的顾虑影响了患者的用药行为，而导致患者不按照医嘱用药，在出院后又出现中重度疼痛。对于接受阿片类药物止痛治疗的癌症患者，应根据指南预防性的使用预防便秘与呕吐的药物。在住院期间责任护士应加强疼痛知识宣教，通过知识的学习消除患者的用药顾虑，提高患者的疼痛自我管理意识，促进患者疼痛自我管理行为逐渐成熟。在出院前，应对患者疼痛管理行为与知识储备再次进行整体的评估，并进行针对性的指导和教育，从而保证患者良好的疼痛管理行为在出院后能够继续保持，能够远离癌痛、舒适地生活。

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