黎文兵

股骨粗隆间骨折的发生率较高，占全身骨折的3% ～4%，尤其多见于老年人[1]。随着人口老龄化的加重，高龄股骨粗隆间骨折愈来愈多，采用牵引等保守治疗，患者并发褥疮、深静脉血栓、髋内翻畸形等较多，病死率和病残率较高，临床效果不理想。目前国内外均主张采用手术治疗股骨粗隆间骨折，以减少全身并发症和畸形愈合的发生率[2]。笔者对所在医院收治的18例老年股骨粗隆间骨折，采用切开复位锁定钢板内固定治疗，进行回顾性分析，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2009年1月至2012年1月芜湖县人民医院骨科收治的18例老年股骨粗隆间骨折患者。本组18例均为闭合性骨折，男12例，女6例;年龄62～85岁，平均(70±6.6)岁;伴有高血压、糖尿病、心脏病等内科基础疾病14例;受伤原因:摔跌致伤12例，车祸致伤6例。按 Evans-Jensen骨折分型[3]:Ⅱ型 3例，Ⅲ型 6例，Ⅳ型6 例，Ⅴ型3例。软组织肿胀程度:轻度6例，中度10例，重度2例。所有患者均采用国产股骨近端锁定加压钢板进行内固定，手术时间选择内科疾病调整稳定后手术，一般5～7 d。

1.2 方法 患者术前均常规X线摄片检查明确骨折类型，术前均给予患肢胫骨结节牵引制动抬高，软组织肿胀明显者给予脱水消肿。所有患者术前均调整治疗内科基础疾病，术前30 min应用抗生素1次，术前2 h常规速度输入平衡液。

患者连续硬膜外麻醉或全麻满意后，健侧卧位，作股外侧纵型切口，以大粗隆为中心，向上约4 cm，向下约8 cm，依次切开皮肤皮下组织阔筋膜，沿切口方向切开股外侧肌，骨膜剥离器分离暴露，完整暴露股骨粗隆及粗隆下，对于术前骨折粉碎移位不明显者，部分剥离，以减少对软组织的损伤。直视下判断骨折移位方向，予以手法牵引复位，巾钳钳夹克氏针临时固定，术中摄片示骨折复位满意，取合适长度股骨近端锁定加压钢板紧贴骨质表面安置，钢板头端置入3根锁定螺钉于股骨颈内，钢板尾端置入3～4枚锁定螺钉进行双皮质固定，对于钢板螺钉无法固定的粗隆骨折块辅以拉力螺钉或钢丝捆扎固定，再次术中摄片检查以防锁定螺钉穿出股骨头进入关节腔，摄片满意，彻底止血，冲洗切口，依次缝合皮肤，术毕。

1.3 术后处理 患者术后均抬高患肢并给予抗生素预防感染，监测生命征变化，复查血常规，必要时输血治疗，切口引流24～48 h后引流量＜50 ml拔除，注意换药保持切口干燥。术后第1天即行股四头肌等长舒缩锻炼，第3天开始行髋关节功能锻炼，术后4周扶拐下地不负重功能锻炼，以后定期摄片，据骨折愈合实际情况指导患者进行负重功能锻炼直至完全康复。

1.4 疗效评定标准 根据Harris髋关节功能评分标准评价临床效果。评定标准:优:90～100分;良:80～89分;中:70～79分;差:＜70分。优良率=(优+良)/总病例数×100%。

2 结果

所有手术均顺利完成，平均手术时间为80 min，术中出血量约200m l。病例均随访，时间3～18月，平均9月。18例病人根据Harris髋关节功能评价标准:优12例，良4例，中2例，无差，优良率为88.9%。所有骨折均临床愈合，愈合时间12～16周，平均14周，无钢板明显松动、断裂、骨不连，无髋内翻畸形。1例典型病例手术前后影像资料见图1～2。

3 讨论

老年人行动不灵活，容易受伤致股骨粗隆间骨折，骨折后治疗不当，引起骨折畸形愈合，且老年人大多体质弱，合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病较多，一旦长期卧床，必然加重原有疾病，以及发生褥疮、肺炎等，严重者可危及生命。目前，愈来愈多的人认为，对于高龄患者，只要身体条件允许，应尽早手术切开复位内固定治疗，以达到患者早期下床，缩短卧床时间，减少并发症的发生，提高患者生存质量。本组18例老年股骨粗隆间骨折采取切开复位锁定钢板内固定治疗，也取得了较好的临床疗效。

老年股骨粗隆间骨折患者大多体质较弱，且合并心肺基础性疾病，手术耐受性较差，骨质疏松也较容易出血，手术操作方法及时间长短将直接影响到出血量的多少，对于老年患者术中低血容量将大大增加手术风险，故而对于老年患者，手术治疗既要达到骨折复位满意以及坚强内固定，又要减少手术本身对患者造成的损伤，减少出血及缩短手术时间，两者缺一不可。股骨近端锁定加压钢板作为一种新型的内固定材料，在治疗老年股骨粗隆间骨折中，有其自身的优势:(1)与动力髋螺钉(DHS)、股骨近端髓内钉(PFN)固定方法相比，DHS手术创伤较大，出血量多，特别是对股骨颈的破坏较大，股骨颈的骨质丢失太多，而PFN需要扩髓，对技术和设备的要求也较高，基层医院不易瞄准致手术时间通常较长，出血量多且增加感染机会，对老年患者很不利。锁定钢板操作则相对简单，易于掌握运用，且无需扩髓，从而大大缩短了手术时间，减少了出血量，对患者造成的损伤也更轻，对于具有基础疾病体质较差的老年患者，术中便于耐受。(2)钢板解剖形态的设计更贴近实际，无需折弯塑形，钢板近端螺钉角度固定并指向股骨头颈，固定后可获得较强的抗旋转能力。另外，近端3个钉孔所呈现的“品”字分布，具有三维稳定性[4]。(3)锁定螺钉与钢板之间有相互匹配的螺纹，螺钉锁定后，螺钉钢板骨形成一个整体，有效避免螺钉松动和应力集中，即便骨质疏松所获得的把持力也较强，从而允许患者能早期进行功能锻炼，减少卧床所引起并发症的发生。(4)对于骨质疏松骨折，锁定的多角度螺钉具有强大抗拔出力，钢板蛇形膨大的头部能部分包容粉碎的股骨粗隆，与螺钉一起对骨折具有复位固定效果[5-6]。(5)锁定钢板的自锁结构设计，使钢板具有成角稳定性，固定后相当于内固定支架，内固定强度加大，从而有效地防止术后髋内翻畸形。(6)锁定钢板螺钉固定时，钢板无需与骨质紧密接触，螺钉一般两端固定，中间不予螺钉固定，一方面可以有效避免应力过于集中造成钢板断裂，另一方面在一定程度上也保护了骨折断端的血供，有利于骨折的愈合。(7)有研究指出，考虑对于明显骨质疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏坚强固定骨质条件时锁定加压接骨板更具有优势[7-8]。本组研究资料中18例老年股骨粗隆间骨折患者，平均手术时间为80 min，术中出血量约200 ml，骨折预后优良率达88.9%，充分说明了锁定钢板治疗的优势。

锁定钢板应用中，仍有一些问题值得注意，我们的体会:(1)因皮牵引力量较弱，主张术前骨牵引，不但能达到制动减轻疼痛和消肿作用，对骨折也能起到初始复位，有利于术中复位缩短手术时间，同时也减轻了术中复位造成的人为损伤。(2)术中牵引复位方法，将患肢于外展内旋位牵引，能达到较好复位效果。(3)安装锁定螺钉方向要准确，否则会造成钢板和螺钉不能达到完全锁定状态，日后螺钉易松动，另外拧螺丝钉时用力不能太大，以防螺钉和钢板锁死不易取出。(4)对于老年股骨粗隆间骨折，因骨质疏松，锁定螺钉应进行双皮质固定，另外，锁定螺钉无加压作用，一般先上普通螺钉进行加压，后改锁定螺钉固定。(5)股骨近端打入股骨颈的3枚螺钉不能太长，以免穿出，打钉后要摄正侧位片确认。(6)术后及时主动锻炼、合理负重，常规应用抗生素和预防下肢深静脉血栓的药物[9]。

本组18例患者中仍有2例未达优良标准，虽无明显断钉骨折不愈合的发生，但术后患髋中度疼痛时间较长，骨折愈合行内固定取出后疼痛明显缓解，其原因可能为:(1)1例患者手术中操作技术不当，患者小粗隆骨折移位明显未行良好的解剖复位固定，且钢板放置的位置欠佳，导致钢板头端的3根螺钉未完全固定股骨距，螺钉进入股骨颈的长度相对较短，尖顶距过大，这样钢板螺钉固定获得的把持力相对不足，在以后的功能锻炼中，骨折处可能始终存在一种轻微不稳定状态，引起临床疼痛表现，严重者有可能引起断钉从而导致手术失败。(2)1例患者体型较胖，骨质疏松较明显，术后4周即在家中负重锻炼，出现疼痛复诊，摄片等相关检查无明显异常，推迟负重功能锻炼好转。故而对于骨质疏松明显且体胖者，即使固定满意，亦主张“早锻炼晚负重”，过早负重，可能会引起疼痛，甚至手术失败。(3)国产锁定钢板的螺钉钉帽较凸出于钢板表面，固定后，增加了内固定物和软组织的摩擦力，从而有可能加重患者疼痛感。

总之，锁定钢板治疗老年股骨粗隆间骨折，操作简单易于掌握，手术时间短，出血少且固定牢靠，术后患者能早期功能锻炼，大大降低了致残率和病死率。作者认为，该治疗方法行之有效，特别对于基层医院，值得推广。

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