陈艳 吴桂花

药品是预防、诊断和治疗疾病的一种特殊商品，处方调配是医院药房的工作重点［1］。而提高处方调配的工作质量，最大限度地减少发药差错，以保证患者的用药安全，是每位药师需要思考和关注的问题［2］。作者对中山大学附属第三医院门诊西药房2009年1月～2012年12月所发生的233次处方调配差错进行了回顾性分析，以探讨处方调配差错的常见原因及防范措施。

1 临床资料

以《处方管理办法》为依据，收集2009年1月～2012年12月本院门诊西药房处方调配差错记录共233次(由医生处方错误造成的差错除外，这些调配差错均由核对人员发现，未累及患者)，逐项填写出现处方调配差错的类型、数量等，并将所有的数据输入表格，对其中的差错原因进行了汇总、分类和分析［3］。

2 结果

2009年1月～2012年12月门诊西药房处方调配差错类型、次数、所占比例及典型案例见表1。

表1 2009年1月至2012年12月门诊西药房处方调配差错汇总表(n，%)

3 讨论

3.1 调配差错的原因分析

3.1.1 注意力不足导致的差错 药师在读药袋上的信息时，由于注意力不够集中，导致漏看药袋上某些信息，造成调配差错。

3.1.2 记忆错误导致的差错 药师在读药袋信息后，一般将其存储在短时记忆中，而短时记忆信息不稳定容易丢失，造成调配差错。

3.1.3 思维定势导致的差错 药师对一些药品的用法、用量和位置比较了解，产生了一定的思维定势，当有特殊情况时，药师仍依照以前的定势配药，造成调配差错。

3.1.4 认知不足导致的差错 药师缺乏某些专业知识，对某些药品的规格、剂型、用法用量等不熟悉，导致调配差错。……