中国医科大学附属盛京医院关节外科（沈阳110000） 傅永慧 张 瑞

目前对于膝关节ACL损伤的治疗，关节镜下自体骨-髌腱-骨（B-P-B）移植重建被认为是金标准［1，2］。但是，自体B-P-B移植修复肌腱缺损存在取材区术后并发症可能，且手术创伤大、影响股四头肌肌力，而同种异体肌腱具有供源广泛、不损伤患膝的结构和功能的优点，因此被认为是替代前交叉韧带的一种重要材料，并越来越受到人们的关注。笔者从2010年9月至2011年9月共收治ACL损伤52例，分别采用自体骨-髌腱-骨（B-P-B）及同种异体跟腱行ACL重建术，现将两组治疗效果报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组52例，合并后交叉韧带断裂4例，伴内侧副韧带损伤3例，伴外侧副韧带损伤5例，伴后外侧结构损伤4例，半月板损伤36例。损伤原因：运动损伤22例，车祸伤26例，高处摔伤4例。受伤时间1周至2年，除6例陈旧性损伤外，余46例均为新鲜损伤。术前前抽屉试验呈阳性40例，Lachman试验阳性47例。根据病情及患者要求，将患者分为两组，自体肌腱重建23例（自体组），男16例，女7例，年龄20～46岁。同种异体肌腱重建组29例（同种异体组），男23例，女6例，年龄19～47岁。随访时间6～12个月，平均8个月。

2 手术治疗

2.1 移植物制备及处理：自体组取患侧骨-髌腱-骨，双横切口切取自体髌腱中10mm或肌腱1／3宽的移植物，先自髌腱髌骨止点处横行切开，再切取髌腱中1／3附着处之髌骨骨块，骨块宽约10mm、长约20 mm，同法切取胫骨侧髌腱附着点处骨块。将自体髌腱两端附着骨块修整成直径约10mm、长约25mm，骨块钻1mm孔，于肌腱两端以不可吸收线缝合穿过骨块孔备牵拉用。异体肌腱均由山西组织库提供的超低温冷藏同种异体跟腱移植物行ACL、PCL重建，均为经辐射移植物。使用前先置于加入含16万U庆大霉素的250ml等渗盐水中充分浸泡30min，然后修整移植物，长度10cm，两端编织缝合带线，置于工作台牵拉10min。

2.2 建立骨道：探查关节腔，清理增生滑膜，可保留部分ACL残端以备定位，对受损的半月板进行修整或缝合。屈膝90°，于前内侧入路，将胫骨定位器置于外侧髁间棘前内侧面，后交叉韧带前缘前方7mm处或残端中心偏后侧，以45～55°的角度，用与肌腱大小相配的钻头建立胫骨隧道，用股骨定位器置于髁间窝十点半（右膝）或一点半（左膝）建立股骨隧道，深约30mm。刨刀修整胫、股骨隧道口，以防止韧带磨损。伴有侧副韧带及后外侧结构损伤者给予修复。

2.3 移植物的植入与固定：①自体组：将B-PT-B复合体引入胫骨隧道、关节腔及股骨隧道中，挤压螺钉拧入骨隧道，与B-PT-B股骨端的骨块进行挤压固定，屈膝30°收紧重建韧带并由助手做相应的抽屉试验，挤压螺钉固定胫骨隧道内骨块。用探钩测试重建韧带张力良好，关节稳定性试验阴性，活动膝关节无髁间撞击。②异体组：通过骨隧道拉入肌腱，先以挤压螺钉固定韧带股骨段，屈膝30°位拉紧韧带，顺胫骨隧道打入内套，根据肌腱大小旋入不同规格的挤压螺钉。

3 术后处理 术后24～48h拔出引流管，第2天开始患肢股四头肌等长肌力锻炼，第3天行CPM（持续被动活动）功能训练及在支具保护下行主动伸屈运动，1周内达到90°，术后4周活动度增加至120°，8周后弃拐逐渐负重行走，3个月后可慢跑，6个月后可逐渐参加体育运动。

4 疗效评价

4.1 一般情况：患者手术切口愈合情况、术后并发症（发热，髌前疼痛形成等）、免疫排斥反应等情况。

4.2 膝关节稳定性：采用前抽屉试验（ADT）、Lachman试验检查膝关节稳定性。根据Müller分级方法，前抽屉试验（ADT）和Lachman试验的评分如下：胫骨向前移动0～5mm计为1度，6～10mm为2度，＞10mm为3度。以大于1度判为阳性。

4.3 Lysholm评分：Lysholm膝关节评分包括跛行（5分）、需要支持（5分）、绞锁（15分）、不稳定（25分）、疼痛（25分）、肿胀（10分）、上下楼（10分）和下蹲（5分），满分为100分。

4.4 IKDC评分：采用IKDC（International knee documentationcommittee）评分表，总分100，包括症状、体征和体育活动三个部分。

5 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对随访结果进行统计，计量资料以均数± 标准差表示，采用t检验进行两两比较，计数资料采用χ2检验进行两两比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者手术切口均愈合良好。术后发热自体组3～5d，同种异体组3～7d。异体组均未出现膝前疼痛，自体组23例患者4例出现膝前疼痛。自体组均未出现排斥反应，异体组4例出现排斥反应，经甲强龙治疗后排斥反应消失，愈合良好。两组术后结果比较除手术时间外（P＜0.05），差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前两组手术前后抽屉试验、Lachman试验阳性比例比较均无明显差别（P＞0.05），术后6个月亦无明显差别（P＞0.05）。但各组术后6个月前抽屉试验阳性比例显著低于术前（P＜0.01）。两组术后6个月Lysholm评分、IKDC评分显著高于术前（P＜0.01），见附表。

附表 术前术后两组Lachman试验、ADT、IKDC和Lysholm检测结果。

讨 论

大量研究显示，膝关节ACL损伤后会导致膝关节失稳，并易致膝关节骨性关节炎的发生［3］。有研究显示，伤后1年软骨损伤的可能性增加［4］。而又由于交叉韧带缺乏自我愈合的能力，所以这种疾病的治疗方法以手术移植物重建为主［5］。目前常用的为自体骨-髌腱-骨与同种异体肌腱。大多数学者认为，骨-髌腱-骨能满足ACL重建的强度要求，再加上骨栓与骨道界面愈合的可靠性，被认为是移植物选择的“金标准”［6］，但是取髌腱，可能会引起髌骨骨折、髌腱断裂、术后膝前疼痛［7］、髌股关节疼痛、髌骨软化症、膝关节僵直以及由于伸膝装置破坏后出现的如股四头肌无力等一系列症状［8］。所以相对于取自体髌腱，同种异体肌腱则可避免供区并发症的发生，正如本研究所见同种异体肌腱重建组无1例出现膝前疼痛等供区并发症，而自体组则有4例出现膝前疼痛。另外，异体肌腱的来源广泛，胫骨前肌肌腱、胫骨后肌肌腱、腓骨长肌肌腱、腘绳肌肌腱、跟腱等都可作为取材材料，因此，很好地弥补了自体移植物来源受限的问题。同种异体肌腱移植不给患者增加新的创伤，不损害患者原有肌腱的功能，而且手术创伤小，可根据需要随意取材。还有研究显示，异体肌腱重建前交叉韧带术后康复时间早，膝关节粘连少［9］。通过本研究观察比较可以发现自体骨-髌腱-骨与同种异体肌腱重建前交叉韧带术后关节稳定性、活动度对比差异均无统计学意义（P＞0.05），而相对于术前对比差异均有统计学意义（P＜0.01）。Malinin等学者研究表明同种异体移植物的愈合时间较自体移植物长［10］，但大量临床研究结果显示异体肌腱移植重建与自体肌腱重建的效果并没有明显的差异［11］。当然，同种异体肌腱移植重建ACL也存在不足，如疾病传播的危险、免疫反应、易于感染及费用昂贵等缺点。

本研究结果显示：使用自体骨-髌腱-骨、异体肌腱重建前交叉韧带的短期临床疗效并无差异，而且同种异体肌腱移植减少了自体肌腱移植所带来的供区损伤；来源广泛；简化手术步骤，减小了手术创伤，未出现明显的免疫反应及关节内感染。由于本研究局限于早期疗效观察，两种移植物的远期疗效还需进一步观察。

［1］Fox JA，Pierce M，Bojchuk J，et al.Revision anterior cruci-ate ligament reconstruction with nonirradiated fresh-frozen patellartendon allograft［J］.Arthroscopy，2004，20：787-794.

［2］Wang CJ，Chan YS，Weng LH，et al.Comparison of autogenous and allogenous posterior cruciate ligament reconstructions of the knee［J］.Injury，2004，35（12）：1279-1285.

［3］Lohmander LS，Englund PM，Dahl LL，et al.The longtermconsequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries：osteoarthritis［J］.Am J Sports Med，2007，35（10）：1756-1769.

［4］O'Connor DP，Laughlin MS，Woods GW.Factors related toadditional knee injuries after anterior crueiate ligament injury［J］.Arthroscopy，2005，21（4）：431-438.

［5］Frank CB，Jackson DW.The science of reconstruction of the anterior cruciatehgament［J］.J Bone Joint Surg（Am），1997，79：1556.

［6］Fu FH，Schulte KR.Anterior cruciate ligament surgery 1996.State of the art［J］.Clin Orthop Relat Res，1996，325：19-24.

［7］Friss EA，Cooke FW，Mc Queen DA，et al.Effect of bone blockremoval and patellar prosthesis on stresses in the human patella［J］.Am J Sports Med，1994，22（6）：696-701.

［8］Eriksson K，Anderberg P，Hamberg P，et al.There are differences in early morbidity after ACL reconstruction when comparing patellar tendon and semitendinosus tendon graft.A prospective randomized study of 107patients［J］.Scand J Med Sci Sports，2001，11（3）：170-182.

［9］Miller SL，Gladstone JN.Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Orthop Clin North Am，2002，33（4）：675-83.

［10］Malinin TI，Levitt RL，Bashore C，et al.A study of retrieved allografts used to replace anterior erueiate ligaments［J］.Arthroscopy，2002，18：163-170.

［11］Gary G，Walton W.Analysis of outcomes of anterior cruciate ligament repair with 5year follow up：allograft versus autograft［J］.Arthroscopy，2005，21（7）：774-785.