刘长琦 李红军

超前镇痛是指伤害性刺激作用于机体之前采取一定措施，防止中枢神经敏化，减少伤害性刺激所引起的疼痛[1-2]。目前已证实，超前镇痛可降低术中患者的应激反应[3]。但地佐辛作为一种新型的镇痛药物，是否具有此作用，目前相关研究较少。本研究通过观察地佐辛超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术患者术中应激反应的影响，探讨地佐辛的作用机制，为全麻患者合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年9月-2012年2月本院择期行全麻腹腔镜胆囊切除手术患者40例，其中胆囊结石32例，胆囊息肉8例。ASAⅠ或Ⅱ级，男22例，女18例，年龄32～55岁，体重60～85 kg。排除标准：严重肝肾功能异常者，近期有麻醉手术史者，近期服用阿片类药物者，有内分泌系统疾患及长期服用糖皮质激素者，有慢性疼痛病史及长期服用镇痛药的患者。将患者随机分为Ⅰ组和Ⅱ组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的年龄、体重、手术时间和拔管时间比较（±s）

表1 两组患者的年龄、体重、手术时间和拔管时间比较（±s）

组别 年龄（岁）体重（kg）手术时间（min）拔管时间（min）Ⅰ组（n=20） 56±7 63±10 62.5±11.4 10.32±5.60Ⅱ组（n=20） 55±7 65±11 65.3±10.6 9.70±5.81

1.2 方法 Ⅰ组采用异丙酚、瑞芬太尼静脉复合全麻，Ⅱ组在异丙酚、瑞芬太尼静脉复合全麻的基础上，于术前10 min静注地佐辛0.1 mg/kg。

麻醉前30 min肌内注射盐酸戊乙奎醚（长托宁）1 mg。并于入室后开放外周静脉，诱导前输注8～10 ml/kg的复方乳酸钠林格液，常规监测BP、HR、ECG、脉搏氧饱和度（SpO2），并行桡动脉穿刺置管直接测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）及采集血样。Ⅱ组术前10 min静注地佐辛0.1 mg/kg（江苏扬子江药业生产：批号11070225）。Ⅰ组术前10 min给予生理盐水1 ml静脉注射。麻醉诱导：顺序静注咪达唑仑0.1 mg/kg，瑞芬太尼2 μg/kg静注，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库胺0.15 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管成功后接麻醉机（所有病例均一次插管成功），给予间歇机械正压通气模式机控呼吸，RR为12～14次/min，潮气量8～10 ml/kg，I：E=1：2，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）35～45 mm Hg。麻醉维持：持续恒速泵入异丙酚2～4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），静脉间断追加顺式阿曲库铵维持麻醉深度。手术期间连续监测持续监测ECG、BP、HR、SpO2、RR、PETCO2。手术结束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚。手术结束后患者呼吸恢复，清醒后拔管。拔管指征：自主呼吸恢复良好，潮气量>8 ml/kg，脱氧下自主呼吸SpO2>95%维持5 min以上，PETCO2<45 mm Hg，咳嗽、吞咽反射存在，呼之睁眼，按指令动作，吸痰后可拔除气管导管。

1.3 观察指标 观察两组患者入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）各时间点平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化及拔管时间（术毕至拔除气管导管的时间）；测定入室后（T0）、插管后1 min（T1）、切皮后10 min（T2）和拔管后5 min（T3）等各时点抽取桡动脉血样，用放射免疫法检测血浆皮质醇（Cor），血糖仪检测血糖（Glu）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 14.0统计学软件分析数据，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅱ组MAP与HR在T1、T2、T3各时间点均比Ⅰ组同时间点降低，与T0比较两组患者T1、T2、T3各时间点MAP与HR均有不同程度升高。见表2。

2.2 与T0比较，两组患者T2、T3各时间点Glu均有不同程度升高，Ⅱ组患者血Glu在T2、T3各时间点均比Ⅰ组明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。与T0比较，两组患者T1、T2、T3各时间点Cor均有不同程度升高，Ⅱ组患者血Cor在T1、T2、T3各时间点均比对照组明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表2 两组患者各时点血流动力学参数的比较（±s）

表2 两组患者各时点血流动力学参数的比较（±s）

*与Ⅰ组比较，P<0.05；△与T0比较，P<0.05

组别 指标 T0 T1 T2 T3Ⅰ组（n=20） MAP（mm Hg） 92.5±8.1 106.3±11.1△ 108±9.6△ 108.3±9.4△HR（次/min） 70.5±8.3 93.5±11.5△ 90.0±9.4△ 73.0±6.8△Ⅱ组（n=20） MAP（mm Hg） 95.6±7.2 101.4±9.2*△ 104.0±5.2*△ 97.6±8.6*HR（次/min） 73.0±9.0 82.5±9.7*△ 84±6.9*△ 69.0±6.9*

表3 两组患者各时点血Glu及Cor的比较（±s）

表3 两组患者各时点血Glu及Cor的比较（±s）

*与Ⅰ组比较，P<0.05；△与T0比较，P<0.05

组别 指标 T0 T1 T2 T3Ⅰ组（n=20） Glu（mmol/L） 4.6±0.9 5.0±0.8 6.6±0.4△ 7.6±0.5△Cor（nmol/L） 183.2±50.2 267.4±30.2△ 678.3±40.7△ 983.5±137.4△Ⅱ组（n=20） Glu（mmol/L） 4.8±0.7 5.3±0.7 5.4±0.1*△ 6.3±0.7*△Cor（nmol/L） 190.3±60.3 200.2±17.6*△ 523.3±56.2*△ 672.9±107.6*△

3 讨论

随着疼痛分子学机制的研究进展，目前已证实超前镇痛的实质是减少有害刺激冲动传入所导致的外周和中枢神经敏化，从而抑制神经元的可塑性改变；其方法是联合应用不同作用机制的镇痛药物和/或多种镇痛方式，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，减少外周和中枢致敏，以求达到创伤后镇痛和减少镇痛药用量的目的[2]。应激反应是机体受到伤害性刺激后导致的以交感神经兴奋和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主的一系列神经内分泌反应，是机体对外界刺激一种非特异性防御反应。手术和创伤等刺激可引发机体较强的应激反应。目前已证实，超前镇痛不但能够缓解创伤后的疼痛，还能有效地抑制机体在围术期的过度应激反应，从而保证患者在围术期血流动力学稳定。

皮质醇由肾上腺皮质束状带和网状带分泌，引起血糖升高，是机体应激反应的主要激素，其水平的高低反映机体受到刺激的程度和相应的应激反应能力[4]。血浆皮质醇含量是反应机体应激反应较敏感的客观指标之一，各种应激刺激均可引起肾上腺皮质激素的分泌，而且与手术刺激的大小、刺激的持续时间相关，临床上常作为判断应激反应强度的主要指标。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体激动-拮抗药[5-7]，主要激动分布于大脑、脑干和脊髓的κ受体，产生脊髓镇痛，对σ受体也有一定激动作用，而对μ受体有不同程度的拮抗作用。但不产生典型的μ受体依赖，其镇痛作用比吗啡、可待因和喷他佐辛更强。

本研究结果显示，Ⅱ组患者血浆皮质醇和血糖水平在插管时、切皮时和拔管后各时间点均比Ⅰ组明显降低，比较差异有统计学意义。Ⅱ组患者平均动脉压和心率在插管时、切皮时和拔管后各时间点均比Ⅰ组明显降低，比较差异有统计学意义。术前10 min应用地佐辛，可能是在伤害刺激到达中枢神经之前，首先抑制了中枢神经兴奋性，减少有害刺激传入所导致的外周神经和中枢神经敏化，抑制神经元可塑性变化，起到超前镇痛作用[8-10]。

综上所述，在手术前采用地佐辛超前镇痛措施可有效抑制患者的应激反应和保持患者围术期血流动力学相对稳定。

[1]Shir Y， Raja S N， Frank S M. The effect of epidural versus general anesthesia on postoperative pain and analgesic requirements in patients undergoing radical prostatectomy[J]. Anethesiology，1994，80（1）：49-56.

[2]Woolf C J， Chong M S. Preemptive analgesia-treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization[J]. Anesth Analg，1993，77（2）：362-379.

[3]Katz J， McCartney C J. Current status of preemptive analgesia [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2002，15（4）：435-441.

[4]Heyn J， Ladurner R， Ozimek A， et al. Diagnosis and pre-operative management of multiple injured patients with explorative laparotomy because of blunt abdominal trauma[J]. Eur J Med Res，2008，13（11）：517-524.

[5]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2009：526.

[6]Chris J， Shujuan M， Madeline U， et al. Discovery of L-opioid selective ligands derived from 1-aminotetralin scaffolds made via metalcatalyzed ring-opening reactions[J]. Bioorganic Med Chem Letters，2009，19（4）：1228-1232.

[7]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（4）：255.

[8]刘萍，黄红，栗俊.地佐辛超前镇痛在妇科腹腔镜手术中的应用[J].昆明医学院学报，2010，（10）：57.

[9]李丽，陈华永.地佐辛与芬太尼用于腹腔镜胃癌根治术后镇痛效果的比较[J].中国临床实用医学，2010，4（10）：173.

[10]关雷，于浩杰.不同镇痛方式对腹腔镜胆囊切除术患者血浆皮质醇和血糖的影响[J].中国实验诊断学杂志，2011，5（7）：1151.