魏宏强 康瑞 李爱玲 赵秀娟

强迫障碍是一种以无法自控或摆脱的强迫思维、强迫冲 动和（或）强迫行为等症状为主要表现的神经症[1]，其病程迁延，症状常明显影响患者的社会功能，而临床疗效往往欠佳。氟伏沙明（fluvoxamine）为一种选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）[2]，常被视为治疗强迫障碍的一线临床用药。本研究旨在探讨阿立哌唑辅助氟伏沙明治疗强迫障碍的临床疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者均为郑州市第八人民医院2011年6月-2012年4月连续入组的门诊患者。入组标准：（1）符合国际疾病分类第10版（ICD-10）强迫障碍（F42）中混合性强迫思维和动作（F42.2）的诊断标准[3]；（2）Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）总分≥16分[4]；（3）年龄18～65岁，男女均可；（4）获患者本人及家属书面知情同意。排除标准：（1）入组前1周内曾使用抗精神病药物或抗抑郁药物；（2）入组前2周曾使用单胺氧化酶抑制剂[5]；（3）曾患脑器质性疾病、严重心脏病或肝肾功能不全等重大疾病；（4）伴有急性感染、外伤、应激等情况；（5）处于妊娠或哺乳期妇女；（6）有精神活性物质依赖史。共拟入组54例以混合性强迫思维和动作为主要表现的强迫障碍患者，采用单盲法将受试者隐蔽后，用随机数字表法随机分为两组（各27例）：阿立哌唑（aripiprazole） 辅助氟伏沙明组（研究组）、氟伏沙明组（对照组）。两组患者因失访而分别脱落1例、2例，最后入组分别为26例、25例。各组一般资料见表1。两组间性别构成比、平均年龄、强迫障碍病程、基线强迫思维评分、基线强迫行为评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究设计 本研究为随机、单盲对照研究，采用重复测量资料设计类型；观察时间均为8周。

1.2.2 治疗方法 研究用药为阿立哌唑口腔崩解片（商品名：博思清，康弘药业集团有限公司生产，规格：5 mg）和马来酸氟伏沙明片（商品名：兰释，苏威制药公司生产，规格：50 mg），研究组采用阿立哌唑（aripiprazole） 辅助氟伏沙明组治疗，对照组采用氟伏沙明治疗，据患者病情及耐受性调整用药。研究组阿立哌唑起始剂量为5 mg/d，原则上加量至10 mg/d保持不变，若患者难以耐受可减量，其剂量范围为2.5～10 mg/d，平均（7.98±2.24）mg/d；研究组、对照组氟伏沙明起始剂量均为50 mg/d，剂量范围分别为250～300 mg/d，平均（280.77±24.81）mg/d；250～300 mg/d，平均（284.00±23.81）mg/d；必要时均可使用常规剂量的劳拉西泮（lorazepam）或氯硝西泮（clonazepam）改善失眠、焦虑症状，使用常规剂量的苯海索（benzhexol）对症治疗锥体外系副反应。

1.3 评定方法 采用Y-BOCS因子分变化评定强迫思维和强迫行为症状的疗效；采用Y-BOCS减分率评定强迫症状的疗效；Y-BOCS共10个项目，每项为0～4五级评分，前5项、后5项分别主要评定强迫思维、强迫行为症状；减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前总分×100%；有效：减分率≥30%；无效：减分率<30%。于治疗前和治疗2、4、6、8周末由1名精神科主治医师负责评定患者的强迫思维和强迫行为症状因子分。于治疗期间随时记录药物不良反应，并采用副反应量表（TESS）评定不良反应发生率[6]；于治疗前和治疗8周末检查患者的血常规、尿常规、心电图及肝肾功能。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料采用重复测量资料方差分析、独立样本t检验或秩和检验，计数资料采用字2检验；采用Levene检验方差齐性；组内两两比较采用Bonferroni检验；各方法均采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各治疗时点强迫症状因子分比较 由球形检验可知，两组间强迫思维、强迫行为症状评分处理主效应均为P<0.05（F=10.076，F=11.862），表明两种治疗方法对患者强迫思维、强迫行为症状评分的影响有统计学意义；时间主效应均为P<0.05（F=336.553，F=219.720），表明两组患者在各治疗时点的总体强迫思维、强迫行为症状评分均数不全相同。研究组的强迫思维和强迫行为评分在基线及2、4、6、8周末时点间比较差异均有统计学意义（P<0.05）；2周末时，两组间的强迫思维评分比较差异有统计学意义（P<0.05），而强迫行为评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；4周末时，两组间的强迫行为评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组各治疗时点强迫症状因子分比较（±s） 分

表2 两组各治疗时点强迫症状因子分比较（±s） 分

采用t检验，与对照组比较，*P<0.05；采用Bonferroni检验：与2周末比较， #P<0.05；与6周末比较，△P<0.05

组别 症状类别 基线治疗2周末 4周末 6周末 8周末对照组（n=25） 强迫思维 16.26±1.61 16.28±1.54 14.68±1.35 13.72±1.49 13.08±1.93强迫行为 16.92±1.71 16.72±1.77 16.36±1.63 14.32±1.35 13.28±1.57研究组（n=26） 强迫思维 16.35±2.19# 15.15±2.44* 13.04±2.05#△ 11.35±2.23 10.38±2.56△强迫行为 16.58±2.02# 16.23±2.03 14.08±2.24*#△ 11.58±2.24 10.54±2.80△

2.2 两组治疗后强迫症状有效率比较 治疗8周末时，研究组的强迫症状有效17例，无效9例，有效率为65.4%；对照组有效9例，无效16例，有效率为36.0%；两组强迫症状有效率比较差异有统计学意义（字2=4.404，P=0.036）。

2.3 两组不良反应比较 治疗8周末时，两组肝功异常、肌强直、视力模糊、出汗、恶心呕吐、头晕、口干、便秘的不良反应发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后血常规、尿常规、心电图及肾功能均未见明显异常。见表3。

表3 两组发生不良反应例数比较 例（%）

2.4 合并用药情况 研究组、对照组分别使用苯二氮卓类药物20例、19例，使用率分别为76.9%、76.0%，其中劳拉西泮分别占61.3%、58.6%；氯硝西泮分别占38.7%、41.4%；两组间苯二氮卓类使用率比较差异无统计学意义（字2=0.006，P=0.938）；两组分别使用苯海索3例、0例，使用率分别为11.5%、0；两组间苯海索使用率比较差异无统计学意义（字2=3.065，P=0.080）。

3 讨论

本研究结果显示，研究组的强迫思维和强迫行为症状评分分别在2、4周末与对照组比较差异有统计学意义，且均持续下降至终点；8周末时两组间强迫症状有效率比较差异有统计学意义，研究组有效率高，而不良反应发生率比较差异均无统计学意义。即阿立哌唑辅助氟伏沙明可有效、持续地改善强迫障碍的强迫症状，且不良反应发生率与单一氟伏沙明治疗相当。此与Pessina等[7]及Muscatello等[8]的研究结论一致。因此，笔者认为治疗强迫障碍起始即予阿立哌唑辅助抗抑郁剂，并持续此联合用药方案至终点，以促使强迫症状有效改善，从而提高临床疗效。

阿立哌唑是一种新型非典型抗精神病药物[9]，该药辅助氟伏沙明可有效治疗强迫症状的机理尚不明确。Delle Chiaie等[10]研究认为多巴胺活动增强可能是强迫障碍的一个病理生理因素，而抗精神病药对抗多巴胺受体有助于提高选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）的抗强迫作用；SSRIs增加突触间隙5-HT含量而激活反馈调节机制，使5-HT神经传递减少，而阿立哌唑对5-HT1A 受体的部分激动作用可调节或减弱此反馈调节机制，从而增强SSRIs的抗强迫作用。以上两方面可能是阿立哌唑辅助氟伏沙明治疗强迫症状的作用机理。

本研究还存在不足，如样本量可进一步扩大，观察时间可进一步延长等，这些有待在今后研究中得以实施。

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