康维明，吴 恋，于健春，马志强，高维生

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院基本外科，北京100730

近10多年来甲状腺疾病患者不断增多，2006年后甲状腺疾病已成为北京协和医院普通外科第1位的手术病种，2010年以后甲状腺癌成为甲状腺疾病的第1位手术病种。碘与甲状腺疾病的发生发展密切相关，1996年中国卫生部开始实行全民普遍食盐碘化 (universal salt iodination，USI)，并分别于2000、2011年对食盐碘化标准进行了调整，提出了省市个体化原则。但其对甲状腺疾病的发生发展及疾病构成变化是否相关亟待进一步研究。本研究整理了北京协和医院1986～2012年甲状腺疾病手术患者的临床资料，建立了临床数据库，并对甲状腺疾病构成进行了分析比较。

资料和方法

资料来源检索北京协和医院基本外科1986～2012年住院行甲状腺手术并取得明确病理诊断的患者信息。检索条件:(1)出院第一诊断为甲状腺疾病且在北京协和医院行手术治疗;(2)取得明确病理诊断的患者;(3)入院、出院科室不受限制。为便于分析住院患者甲状腺疾病谱的变化，将出院时间以每3年为1个时间段，分为1986～1988年、1989～1991年、1992～1994年、1995～1997年、1998～2000年、2001～2003年、2004～2006年，2007～2009年、2010～2012年9个时间区段，并以1996年为时间切点划分为1996年前10年(1986～1995年)及1996年后10年 (1996～2005年)两个对比组。

统计学处理采用SPSS 19.0统计软件，计量变量组间比较采用成组t检验，计数变量组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

甲状腺疾病住院手术患者基本情况1986～2012年的27年间，在北京协和医院行甲状腺疾病手术并明确诊断患者共13 803例，其中，男3084例 (22.4%)，女10 677例 (77.6%)，42例临床资料缺失;全部患者平均年龄为 (46.9±13.1)岁，男性患者平均年龄为(48.4±12.9)岁，明显高于女性患者的 (46.5±13.1)岁 (t=6.952，P=0.000)。在全部甲状腺手术患者中，30～39岁组占全部患者的18.1%，40～49岁组占全部患者的28.7%，50～59岁组占全部患者的26.3%，其中，30～59岁占全部患者的73.1%。全部患者中结节性甲状腺肿6789例 (49.3%)，甲状腺癌4346例(31.6%)，甲状腺瘤1297例 (9.4%)，甲状腺功能亢进779例 (5.7%)，慢性淋巴细胞性甲状腺炎327例(2.4%)。男性患者与女性患者甲状腺疾病构成比差异有统计学意义 (χ2=67.399，P＜0.001)，男性甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎比例均高于女性，女性甲状腺功能亢进比例高于男性。男性患者与女性患者的年龄层分布差异有统计学意义 (χ2=52.63，P＜0.001)，整体比较女性患者年龄小于男性患者。

甲状腺疾病住院手术患者住院人数及增长率1986～2012年，甲状腺手术患者总体呈增长趋势。1986～1995年 (USI前10年)，共1090人次出院，年均出院人数为109人次，年均增长率为8.50%;1996～2005年 (USI后10年)，累计出院3259人次，年均出院人数为325.9人次，年均增长率为28.01%。选择2006年以前基本外科手术量第1位的胆囊切除术患者作为对比，结果显示:1986～1999年甲状腺手术患者年均增长率为10.10%;2000～2012年呈指数增长，年均增长率为27.44%。2006年以后，甲状腺疾病手术已经超过胆囊手术成为北京协和医院基本外科手术量第1位 (图1)。

图1 1986～2012年甲状腺、胆囊疾病出院人数统计图Fig 1 Number of discharged patients who were admitted due to thyroid or gallbladder diseases from 1986 to 2012

住院手术甲状腺疾病病种构成变化分析27年间甲状腺疾病谱变化可知:各年份组甲状腺疾病构成比明显不同，差异有统计学意义 (χ2=2526.2，P=0.000)。从患者例数来看:甲状腺恶性肿瘤住院患者人数逐年增高，特别是2001年后，呈指数型增长。结节性甲状腺肿在1996年后增长幅度较大，2001～2003年及2004～2006年是2个高速增长时期。甲状腺腺瘤、慢性淋巴细胞性甲状腺炎及甲状腺功能亢进等其他疾病增长较为平缓。从构成比来看:甲状腺恶性肿瘤的构成比逐年升高，从1986～1988年的8.4%逐渐升至2010～2012年的49.0%;结节性甲状腺肿构成比整体来看处于领先地位，且不断升高，但2007～2009年后有所减少。慢性淋巴细胞性甲状腺炎的构成稍有变化但比较平稳;甲状腺腺瘤及甲状腺功能亢进的构成比均逐年降低，变化较为平缓，从1986～1988年份段至2010～2012年份段，甲状腺腺瘤由31.2%逐渐降至5.4%，甲状腺功能亢进由22.1%降至1.9%。其他疾病，包括原发性甲状腺功能减退、甲状腺囊肿、木样甲状腺炎、甲状腺结核等住院患者因人数较少，其例数及构成比随年份波动不大。甲状腺恶性肿瘤与结节性甲状腺肿的增长最为明显，结节性甲状腺肿从2000年为起点开始明显增多，而甲状腺恶性肿瘤增长较结节性甲状腺肿的增长延后约2年，自2002年后增长明显，增长速度快于结节性甲状腺肿(图2、表1)。

住院甲状腺疾病手术患者疾病顺位变化1986～2009年，结节性甲状腺肿是第1位住院手术的甲状腺疾病。2010年后，甲状腺恶性肿瘤成为甲状腺疾病住院患者第1位诊断，甲状腺腺瘤及甲状腺功能亢进的顺位逐渐推后。1986～1988年，前3位依次是结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进;到2010～2012年，甲状腺疾病顺位前3位依次变为甲状腺恶性肿瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤。慢性甲状腺炎、甲状腺肿及其他甲状腺疾患在1986～2012年基本处于第4、5、6位 (表2)。

甲状腺恶性肿瘤组织学类型构成变化

甲状腺恶性肿瘤患者基本情况:1986～2012年27年期间，我院甲状腺恶性肿瘤手术并明确诊断患者共4380，例其中，男986例 (22.5%)，女3360例(76.7%)，临床资料缺失34例 (0.8%)，男女之比为1∶3.4。全部患者平均年龄为 (44.5±12.3)岁，男性患者平均年龄为 (44.8±12.2)岁，女性患者平均年龄为 (44.5±12.3)岁。甲状腺乳头状癌4122例(94.1%)，滤泡癌 83例 (1.9%)，髓样癌 73例(1.7%)，淋巴瘤22例 (0.5%)，其他甲状腺肿瘤80例 (1.8%)。男性患者与女性患者甲状腺恶性肿瘤的病理类型构成差异有统计学意义 (χ2=43.079，P＜0.001)，男性滤泡癌、髓样癌、淋巴瘤的比例均高于女性，女性乳头状癌的比例高于男性。不同年龄段甲状腺恶性肿瘤的病理类型构成差异有统计学意义(χ2=192.104，P＜0.001)，滤泡癌在0～19岁所占比例最高 (8%)，其次为60～69岁 (4.1%)。不同甲状腺恶性肿瘤在男女不同性别的年龄分布有差异:男女患者乳头状癌高峰均位于40～49岁;滤泡癌有2个高峰，男性为30～39岁、60～69岁，女性为30～39岁、50～59岁;淋巴瘤高峰男性为60～69岁，女性为50～59岁。髓样癌高峰男女均为40～49岁 (表3)。

图2 1986～2012年各年甲状腺疾病谱变化Fig 2 Change of thyroid diseases profile from 1986 to 2012

表1 1986～2012年各年份组甲状腺疾病构成比变化 (%)Table 1 Changes of thyroid diseases constituent ratio from 1986 to 2012(%)

表2 1986～2012年住院行手术的甲状腺疾病病种顺位Table 2 Thyroid diseases in inpatients who received surgical therapy from 1986 to 2012

表3 1986～2012年甲状腺恶性肿瘤手术患者基本情况Table 3 Maligncancies in inpatients who received surgical therapy from 1986 to 2012

甲状腺癌病理类型构成变化:各年份组甲状腺恶性肿瘤病理类型构成明显不同，差异有统计学意义(χ2=233.753，P=0.000)。乳头状癌住院手术患者人数逐年增长，特别是1998年后，几乎呈指数型增长。其他滤泡癌、髓样癌、淋巴瘤等例数也在缓慢增加，但构成比不断减少 (表4、图3)。微小乳头状癌从2008年开始增多明显，2008、2009、2010、2011、2012年微小乳头状癌占所有乳头状癌比例分别为1.3%(3/231)、12.0%(43/316)、8.1%(42/475)、13.2%(116/763)、17.0%(213/1038)。

1996年前后手术甲状腺疾病构成比变化共有甲状腺疾病患者4349例，其中，1996年前10年1090例(25.1%)，后 10年 3259例 (74.9%)。1996年前10年甲状腺疾病患者年龄均值为 (44.0±13.3)岁，后10年为 (46.7±13.8)岁，差异有统计学意义(t=－5.676，P=0.000)。两组的甲状腺疾病构成比差异有统计学意义 (χ2=274.3，P=0.000)(表5)。

1996年前后手术甲状腺恶性肿瘤病理类型构成变化共有患者667例，1996年前10年共119例 (25.1%)，后10年548例 (74.9%)。1996年前10年甲状腺恶性肿瘤患者年龄均值为 (45.0±13.3)岁，后10年为(45.3±13.3)岁，差异无统计学意义 (t=－0.251，P=0.802)。两组在甲状腺恶性肿瘤病理类型的构成方面差异有统计学意义 (χ2=274.3，P=0.000)，其中，乳头状癌及滤泡癌的的构成比增多，髓样癌、淋巴瘤及其他病理类型的恶性肿瘤减少 (表6)。

表4 1986～2012年甲状腺恶性肿瘤病理类型构成比变化Table 4 Change of constituent ratio of the pathological types of thyroid cancer from 1986 to 2012

表5 1996年前后手术患者甲状腺疾病构成比比较Table 5 Comparison of constituent ratios of thyroid diseases before and after 1996

表6 1996年前后10年甲状腺恶性肿瘤病理类型构成比变化Table 6 Changes of the constituent ratios of the pathological types of thyroid cancer before and after 1996

图3 甲状腺恶性肿瘤病理类型构成变化 (微小乳头状癌单列)Fig 3 Change of the pathological types of thyroid cancer(tiny papillary carcinoma listed separately)

讨 论

碘摄入量与甲状腺疾病发生发展密切相关，我国曾是世界上碘缺乏病流行最严重国家之一，20世纪70年代调查显示，我国绝大多数地区均不同程度地流行碘缺乏病，受威胁人口约7.2亿，曾有地方性甲状腺肿患者3500万人，地方性克汀病患者25万人。自1996年实行USI以来，碘缺乏病在我国得到了有效的控制。2001年，世界卫生组织、联合国国际儿童基金会、国际防治碘缺乏病理事会首次提出了碘营养评估的流行病学原则，并在2003年根据监测的结果做了新的调整，即人群尿碘中位数100～199为碘足量，200～299为碘超足量，300及以上为碘过量［1］。因此，我国卫生部根据我国普查结果，对我国食盐碘化标准进行了4次调整:1995年以前，食盐碘含量没有规定上限;1996年我国政府规定盐碘含量不得超过60 mg/kg的上限值;2000年我国政府将盐碘含量标准调整为(35±5)mg/kg;2011年，新的标准规定了食用盐产品碘含量的平均水平 (以碘离子计)为20 mg/kg至30 mg/kg。膳食碘含量与甲状腺疾病的关系、与甲状腺疾病谱变化的相关性受到广泛关注［2-7］。国内许多文献报道，USI后甲状腺疾病患者住院率显著升高，甲状腺疾病组织病理学类型也发生了变化［8-13］。

本研究收集北京协和医院1986～2012年甲状腺疾病住院手术患者临床资料，建立了甲状腺疾病手术患者数据库，分析甲状腺疾病住院患者的基本情况，回顾总结了27年间甲状腺患者疾病构成以及甲状腺恶性肿瘤病理类型的变化情况，并探讨了1996年前后10年甲状腺疾病谱的变化。结果显示，27年间13 803例甲状腺疾病手术患者中，甲状腺疾病在不同性别、年龄段分布不同。男性占22.4%，女性占77.6%。男性患者平均患病年龄高于女性 (差值1.9岁)。甲状腺住院疾病构成存在性别差异，男性甲状腺癌、甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺炎比例均高于女性，女性甲状腺功能亢进比例高于男性。

27年间甲状腺外科手术例数从2001年起呈指数型增长，其中结节性甲状腺肿以1999年为起点、甲状腺癌以2001年为起点明显增加。且各年份之间甲状腺疾病构成有显著性差异。1996年前10年出院人数年均增长率为8.50%，1996年后10年年均增长率为28.01%。1996年前后，甲状腺疾病住院手术患者疾病构成发生了显著变化:甲状腺癌、结节性甲状腺肿的构成比明显增多，2010年以后甲状腺癌已成为行手术治疗的甲状腺疾病中第1位的甲状腺疾病;对于甲状腺恶性肿瘤，1996年后10年与前10年相比，乳头状癌构成比增多明显，滤泡癌的变化不大，而髓样癌及淋巴瘤等其他病理类型构成减少。与关海霞等［9］研究结论基本一致。值得注意的是，2008年后，北京协和医院微小乳头状癌的检出不断增高，国外报道在乳头状癌中其比例可高达30%［14］，北京协和医院2012年微小乳头状癌占乳头状癌的17.0%。微小乳头状癌比例升高可能与人们对甲状腺疾病重视程度的不断提高、彩色多普勒超声技术的发展、病理诊断技术的提高密切密切相关。

综上，本研究分析了北京协和医院1986～2012年甲状腺疾病手术患者数量、甲状腺疾病谱构成、甲状腺恶性肿瘤病理类型构成的变化，并比较了1996年前后甲状腺疾病谱的变迁及甲状腺恶性肿瘤病理类型构成比变化。结果提示北京协和医院27年间甲状腺疾病住院手术患者明显增加，结节性甲状腺肿、甲状腺癌增高明显。1996年后结节性甲状腺肿及甲状腺癌构成比增多明显，恶性肿瘤中乳头状癌增多明显。2008年后微小乳头状癌的检出率不断增高。1996年前后甲状腺住院患者疾病构成发生了显著变化，然而变化并不是以1996年为起点。但是目前本研究数据来源于北京协和医院临床数据库，构成比不同于自然人口的发病率，同时本结论还受到临床诊疗技术进步、医院知名度、患者服务地域等多种因素的影响。碘与甲状腺疾病发生发展的关系，尚待进一步的基础及临床研究证实。

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