赖兴建，张 波，姜玉新，戴 晴，赵瑞娜

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京100730

美国甲状腺学会 (American Thyroid Association，ATA)指南指出，所有怀疑有甲状腺结节、甲状腺肿或其他影像学检查发现甲状腺异常的患者，都应接受甲状腺超声检查［1］。但超声也有不足之处，比如无法区分部分结节的良恶性，仅能发现大约一半的中央组转移淋巴结等［2］。近年来，18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层成像/计算机断层成像 (18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography/computerized tomography，FDG PET/CT)的应用越来越广泛，包括体检筛查肿瘤、术前转移状况评估及术后复发风险评估等。本研究比较了超声和FDG PET/CT对疑似甲状腺癌及淋巴结转移癌患者的诊断价值，分析了漏诊和误诊原因。

对象和方法

对象2011年12月至2012年12月在北京协和医院就诊并获得甲状腺和/或颈部淋巴结病理结果、术前超声和FDG PET/CT资料完整的患者28例，其中，男11例，女17例，平均年龄 (49.9±12.8)岁(12～77岁)。所有患者均接受了甲状腺全部或部分切除术，病理结果证实良性甲状腺病变11例，恶性甲状腺病变17例 (乳头状癌15例，滤泡癌1例，髓样癌1例)。17例接受了颈部淋巴结清除术，病理结果证实7例无颈部转移淋巴结，10例颈部转移淋巴结。

颈部超声患者术前均由超声医生对甲状腺进行常规超声检查，获得二维及彩色多普勒图像。采用的超声诊断仪包括GE Logic 9和Philips IU 22等，探头频率为8～15 MHz。两位经验丰富的超声医生根据术前超声图像回顾性评估结节的各种超声特征，确定结节的良恶性可能性。提示恶性结节的征象包括形态不规则、边界不清晰、纵横比大于1、低回声、沙砾体样钙化、被膜连续性中断、结节内部血流丰富杂乱等。提示良性结节的征象包括海绵征、结节周边完整规则晕、点状强回声伴彗星尾征等。如果认为结节的恶性可能性大，那么还将评估双侧颈部淋巴结Ⅰ～Ⅵ区每个区内是否有转移淋巴结。提示转移淋巴结的征象包括形态偏圆、淋巴结门消失或部分消失、见囊性坏死或点状钙化、血流信号不规则等。提示良性淋巴结的征象包括呈卵圆形、淋巴结门存在等。

PET/CT患者常规禁食6h以上，血糖值控制在小于7.8 mmol/L。静脉注射18F-FDG后，患者闭目静坐休息，尽量避免各种外界刺激。约50 min后患者排尿，然后平卧固定于检查床上行躯干和头颈部显像。对检查发现的甲状腺或颈部淋巴结病变行半定量分析，由同一操作者勾画感兴趣区，由计算机软件自动算出最大标准摄取值 (highest standardized uptake value，SUVmax)。两位经验丰富的医生根据SUVmax及图像特点确定病变的良恶性可能性。

统计学处理采用SPSS 11.5统计软件，计量资料以均值±标准差表示，计算超声和FDG PET/CT检出甲状腺恶性病变和颈部转移淋巴结的敏感性、特异性、阴性预测值 (negative predictive value，NPV)、阳性预测值 (positive predictive value，PPV)和准确性，超声和FDG PET/CT的敏感性和特异性比较采用Mc-Nemar检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

对甲状腺癌的诊断价值超声的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性均高于FDG PET/CT，但差异均无统计学意义 (P均＞0.05)(表1)。超声漏诊2例，病理结果均为微小乳头状癌 (直径0.3 cm和0.5 cm)。超声误诊4例，病理结果为2例结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生 (超声均见丰富杂乱血流信号)和2例结节性甲状腺肿伴纤维化 (最大径为0.8 cm和0.4 cm，内均可见钙化)。FDG PET/CT漏诊4例，病理结果均为微小乳头状癌 (直径分别为0.3、0.3、0.4和0.5 cm)。FDG PET/CT误诊5例，病理结果为3例结节性甲状腺肿伴腺瘤样增生 (SUVmax为1.7、2.4和9.1)，2例结节性甲状腺肿伴纤维化 (SUVmax为1.4和3.6)。超声漏诊的2例FDG PET/CT均漏诊(表2、3)。所有超声诊断错误的甲状腺病变，FDG PET/CT均诊断错误，因此联合超声和FDG PET/CT不会提高诊断效能。

对转移淋巴结的诊断价值手术共探查了55个淋巴结区，其中25个区出现转移淋巴结，30个区未出现转移淋巴结。超声和PET/CT检出颈部转移淋巴结的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性差异均无统计学意义 (P均＞0.05)(表4)。超声假阳性仅出现于1个区 (Ⅲ区)。该病例中，超声怀疑Ⅲ、Ⅳ及Ⅵ区均有转移，但手术证实Ⅳ及Ⅵ区转移，Ⅲ区无转移。超声假阴性出现于8个区 (主要为Ⅱ区和Ⅵ区，各3个)。PET假阳性仅出现于1个区 (Ⅱ区，SUVmax为4.8)，但假阴性却出现于10个区 (主要为Ⅵ区，为6个，均未发现摄取增加)(表5、6)。超声诊断错误的9个淋巴结区中，PET/CT正确诊断3个区 (Ⅱ、Ⅲ及Ⅴ区各1个)，因此联合超声和PET/CT可能会提高诊断效能。

表1 US和PET/CT检出甲状腺癌的诊断结果Table 1 Diagnostic results of US and FDG PET/CT for thyroid carcinoma

表2 手术证实的良性甲状腺病变Table 2 Detail results of US and FDG PET/CT for benign thyroid lesion

表3 手术证实的恶性甲状腺病变Table 3 Results of US and FDG PET/CT for thyroid caicinoma

表4 US和PET/CT检出转移淋巴结的敏感性、特异性、PPV、NPV和准确性Table 4 Results of US and FDG PET/CT for cervical lymph node metastasis

表5 手术证实的颈部正常淋巴结区Table 5 Detail results of US and FDG PET/CT for cervical lymph node level without metastasis

表6 手术证实的颈部转移淋巴结区Table 6 Results of US and FDG PET/CT for cervical lymph node level with metastasis

讨 论

超声依靠各种征象鉴别甲状腺结节的性质。提示恶性的超声征象包括形态不规则、边缘不清晰甚至毛刺、纵横比大于1、低回声甚至极低回声、各种钙化尤其是沙砾体样钙化、被膜连续性中断、血流丰富紊乱等［3］。大型多中心回顾性研究表明，联合使用这些征象诊断甲状腺恶性结节的敏感性可达83.3%，特异性可达74.0%，准确性达78.0%［3］，与本研究相近。

尽管如此，有些良性结节也可表现出上述恶性征象，比如本研究中超声误诊的2例较小的结节性甲状腺肿合并纤维化。这些结节在超声上通常表现为低回声［4］、边缘不清，伴粗大或不规则钙化［5］。此外，本研究中超声还误诊了2例结节性甲状腺肿合并腺瘤样增生。可能的原因是腺瘤样增生内血流丰富，而腺瘤样增生在整个结节中可能只占某一部分，因此与恶性病变中局限丰富的血流不易区分［6］。本研究中超声还漏诊了2例最大径不超过0.5 cm的乳头状癌，这可能与小病变的恶性征象不明显、慢性炎症背景下不容易发现有关。

与超声不同，FDG-PET/CT通过同时提供解剖学和功能学信息进行癌症的术前和术后评估。包括乳头状癌和滤泡癌的分化型甲状腺癌 (differentiated thyroid carcinoma，DTC)细胞在去分化过程中失去碘浓集能力，而葡萄糖代谢被激活，因而FDG的摄取增加［7］。ATA指南指出，FDG-PET/CT主要用于因DTC行甲状腺全切术后、血清球蛋白升高和碘全身扫描阴性的患者［1］。尽管如此，已有多个研究评估了术前联合使用超声和FDG-PET/CT对甲状腺结节的诊断价值，部分认为FDG-PET/CT可提供额外的益处［8］，部分则认为无额外益处［9］，本研究结果与后者相同，表明术前患者是否联合使用FDG-PET/CT值得进一步研究。

除了甲状腺癌之外，甲状腺腺瘤和甲状腺炎等良性疾病也可造成FDG显像阳性［8］。另外，FDG-PET/CT技术上的分辨率限制为4～5 mm，因此病灶太小也可以导致FDG显像假阴性。

Leboulleux等［2］认为，提示颈部转移淋巴结的最特异超声征象包括短轴 ＞5 mm(96%)、囊性变(100%)、微钙化 (100%)以及外周血流穿入 (82%)，但敏感性除了外周血流穿入 (86%)尚可之外，其他均低于60%。但Kuna等［10］指出，淋巴节门消失的敏感性很高 (100%)，特异性却只有29%。此外，转移淋巴结更多出现于Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ区，Ⅱ区较少见［2，10］。从上述征象来看，超声诊断颈部淋巴结转移主要是特异性高，敏感性低，本研究结果也证实了此结论。本研究中出现假阴性的淋巴结区主要为Ⅵ和Ⅱ区，Ⅵ区漏诊可能的原因是受甲状腺组阻挡而显示不满意，Ⅱ区漏诊可能是因为位置太高而未完整扫查。

由于口腔常有微小损伤和活跃度炎症活动，Ⅱ区常可反应性增大的淋巴结，导致FDG-PET/CT假阳性［6］。FDG-PET/CT假阴性的原因除了上述的分辨率太低之外，还可能是因为DTC的进展较慢，葡萄糖代谢水平相对较低，以及淋巴结中出现坏死［11］。

与超声相比，FDG-PET/CT的一个主要优点是可以提供全身的淋巴结转移信息，比如纵隔淋巴结，当然也包括颈部Ⅱ和Ⅴ区的淋巴结，而这两个区常常在超声检查中扫查不完整。因此，对于甲状腺癌淋巴结转移的评估，联合超声和FDG-PET/CT在某些病例中可以获得额外的益处。

为了尽可能保证超声或PET/CT发现的可疑转移淋巴结与病理所见的淋巴结一致，本研究仔细回顾了每份报告，确保三者描述的淋巴结位于同一区域。

综上，超声诊断甲状腺癌及淋巴结转移癌的准确性优于FDG-PET/CT，但无统计学差异。对于怀疑颈部常见转移区域 (Ⅲ、Ⅳ和Ⅳ区)之外出现转移的病例，可考虑联合应用超声和FDG-PET/CT。

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