钟 澜 叶 彦 周惠均 王艳瑛 杭州市长庆潮鸣街道社区卫生服务中心 杭州 310003

项美香 浙江大学医学院附属第二医院

随着生活水平的不断提高，城市心血管疾病呈现高发以及低龄化的趋势，目前对心血管疾病的防治实践中存在的一个关键问题是只重救治，发生心绞痛或心肌梗死之前不防，救治之后不管。这种落后的模式忽略了病前预防，导致医疗资源严重浪费[1]。我们以社区中老年心血管疾病预防与诊治为切入点，以适合社区使用的数字化心电监护设备为先进技术手段，利用医疗数字信息系统的信息共享，使社区医疗机构和上级医院及时互通医疗信息，使患者得到有效治疗。构建上级医院和社区间的有效互动转诊机制，病情稳定回社区，病情变化去上级医院。我中心通过与浙江大学医学院附属医院心血管科协作，取得了较好效果，现将开展近两年来的情况报道如下。

1 临床资料

我社区卫生服务中心辖15 个社区，服务近l0 万人，通过人户调查、建立健康档案，进行心血管危险因素评估、分级。对中、高危人群实行干预，由浙江大学医学院附属二院心血管科团队和社区责任医师团队协作完成。完成全程干预112 例，其中男59 例，女53 例；年龄＜35 岁者2 例，35～59 岁者42 例，≥60 岁者68 例；文化程度为高中及以上者31 例，初中及高小学历者59 例，小学未毕业者22 例；病程5 年以下者38 例，6～10 年者51 例，10 年以上者23 例；房性早搏31 例（27.8%），室性早搏52 例（46.4%），窦性心动过速9 例（8.0%），房室交界性早搏7 例（6.3%），心房颤动7 例（6.3%），室内传导阻滞6 例（5.4%）。所有病例均远程网络系统经浙江大学医学院附属二院三级医院诊断，符合冠心病心律失常诊断标准（根据1979 年国际心脏病学会和协会制定的诊断标准）。

2 研究方法

2.1 调查方法 问卷调查：干预前、后分别召开会议，说明调查填写的目的、意义、方法与注意事项，实行现场调查，对未到会者及填写不符合要求者由公共卫生协理员组织入户调查。随访记录：干预前、后记录身高、体质量、腰围、血压、空腹血糖、总胆固醇、心电图、吸烟饮酒等行为与生活方式、药物治疗等指标。

2.2 干预方法 针对患者情况进行饮食、运动及相关行为的干预，通过各种健康教育途径。例如：通过社区卫生服务中心网站，发布各类健康知识；温馨健康短信提醒；不定期教育讲座；进行电话联络与家庭随访；专职医生负责通过电话、网络等多种形式，负责咨询服务。逐步使患者实现自我管理，并提供患者自我管理手册和健康处方等宣传资料；根据患者血压、空腹血糖、总胆固醇、心电图检测结果及时调整相关治疗方案。疑难病例由浙江大学医学院附属二院心血管科进行个体化治疗调整。在社区对筛查出112 例各类心电异常的患者使用数字化心电监护，疑难患者心电经浙江大学医学院附属二院心血管科团队中的心电专家通过远程心电传输接收及时诊断、及时给出指导意见，重症患者一经诊断通过上下级医院间的绿色通道转入浙江大学医学院附属二院心血管科的日间病房，及时给予治疗。所有患者经相关措施干预2 年后收集数据，进行干预前、后的比较研究。

2.3 统计学方法 Excel 建立数据库，采用SPSS18.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用t 检验。计数资料采用率表示，进行χ2检验。P＜0.05 为具有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 显效：心电图未发现早搏，且心房颤动转为窦性心律，心脏听诊发现早搏较治疗前减少90%及以上；有效：心电图发现早搏频发（5 个及以上）转为偶发（3 个及以下），且心房颤动转为阵发性，心脏听诊发现早搏较治疗前减少50%及以上；无效：早搏发生次数、心房颤动发生率等均无明显改变。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

3.2 干预前、后患者行为方式的比较 经患者健康教育、生活方式改变、规范化随访管理干预后，患者的行为方式有所改善，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 干预前后患者行为方式的比较 例（%）

3.3 干预前后患者相关指标比较 经规范化随访管理干预后患者的相关指标较干预前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 干预前后患者相关指标比较（）

表2 干预前后患者相关指标比较（）

3.4 干预后患者心律失常改变情况比较 经规范化随访管理干预后患者的心律失常情况较干预前明显改善，见表3。

表3 干预后心律失常改变情况比较 例

4 讨论

我国进入老年社会的速度在逐年加快，老年人的健康问题是医疗工作研究的重点方向之一，而心脑血管疾病是危害老年人健康的第一危险因素，老年人心血管疾病对社会经济及生活的影响越来越大[2]。建立良好的预防机制，是控制心血管疾病的最经济、有效的手段。社区是老年人分布最为广泛的地点，社区心血管疾病的前期预防和社区医生及时发现患者不同寻常的心绞痛，发现连发期前收缩、室上性心动过速等心律失常事件，注意心电图变化，落实强化调脂方案，控制血糖、血压显得非常重要。

在各种原因猝死中以心脏性猝死最多见，在心脏性猝死中又以冠状动脉粥样硬化性心脏病性猝死最多，至少占80%[3-4]。我国每年心脏性猝死约55 万人。随着社会人口老龄化、生活水平的提高及工作节奏加快、心理压力的加大，我国冠心病的患病率和病死率逐年增高，并且有年轻化发展趋势[5-6]。很多患者发生猝死前有先兆，但未能引起患者及社区医生的足够重视而采取即时的救治行为和干预措施。

冠心病猝死防治重在早发现、早治疗、长期管理，这需要社区与大医院之间建立良好双向转诊机制，病情稳定的冠心病患者回社区，病情变化及时转往大医院[7]。社区医生在大医院专家的指导下落实二级预防措施。大医院和社区形成医疗联合体，全科医生与专科医生结成医疗团队，这样才能降低心脏性猝死的发生，更好地管理好冠心病患者。

心律失常是心脏出现严重的电活动异常，常导致心脏性猝死[8]。我们通过入户调查、建立健康档案，进行心血管危险因素评估、分级。对112 例中、高危人群使用适合社区的数字化心电监护，使心血管患者得到及时有效治疗，挽救了一些将会导致心脏性猝死患者的生命。

我们经过社区心血管疾病管理治疗实践，探索得出一条有效的社区中老年心血管疾病治疗的创新管理途径。社区医护人员通过深入到居民家庭掌握社区心血管疾病患者的第一手资料（包括口述与技术资料），录入电子健康档案，实施预防干预与基本治疗。疑难病例,通过网络信息,接受上级医院的指导，危重病人通过绿色通道及时转诊，挽救患者生命。通过使用电子健康档案,系统地了解患者的患病史、用药情况、生活情况等相关内容，经医疗数字信息系统调度院内相关科室医生与资源进行有效治疗，并将治疗过程中的各种信息（如检查资料、治疗方案、饮食计划等）记录到电子健康档案。对在上级医院就诊，且病情得到控制相对稳定的患者，转至社区治疗与监护。社区医生通过电子健康档案看到患者上次的住院情况，为患者做进一步的康复治疗，同时使社区医生的诊疗水平在现有的基础上不断提高。实现双向转诊，需上级医院和社区医院的人员配置、互相衔接的管理模式，社区医院使用的各种心血管检查设备所记录的信息，进入电子健康档案。社区医院与上级医院之间建立一个能够实现信息共享与交换的平台。对心血管疾病实行医疗联合体模式，可使患者享受到连续性的医疗服务，减少心血管事件的发生率、致残率和死亡率。患者将以最短的在途时间、最少的中间环节，享受到最满意的服务结果，从而有效降低医疗费用。

［1］胡大一.冠心病防治中社区医生应掌握的基本策略［J］.中华全科医师杂志，2006 5（9）：517-518.

［2］于普林.加强老年人心血管疾病防治的研究［J］.岭南心血管病杂志，2011，17（3）：163-164，168.

［3］张在其，骆福添，陈兵，等.我国大中城市院前死亡患者流行病学调查分析——附12568 例分析［J］.新医学，2010，4（11）：708-711.

［4］张巧枝，杜荷香.心脏性猝死常见的病因与发病前临床心电图改变及简单预测［J］.基层医学论坛，2002，（4）：5-6.

［5］高修仁.我国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南解读［J］.新医学，2007，38（11）：704-707.

［6］丁静，杜雪平.有关冠心病社区防治的现况和问题［J］.中华全科医师杂志，2007，6（4）：226-228.

［7］梁万年，王红，杨兴华.心脑血管疾病防治的社区医疗模式初探讨［J］.中国卫生事业管理，2002，101（8）：460-462.

［8］沈洪，杜捷夫.国际心肺复苏和心血管急救指南2000 系列讲座（4）——心律失常识别与抗心律失常药［J］.中国危重病急救医学，2001，13（6）：377-378.