莫丹衡 杨期明 杨剑文 黄 蕾 湖南省马王堆医院 长沙 410016

许宏伟 中南大学湘雅医院

颅内动脉瘤破裂常引起蛛网膜下腔出血（SAH），30 天病死率约25%或更高，约10%患者在接受治疗之前死亡，幸存者中约有50%遗留有不可逆的脑损害[1]。动脉瘤破裂最常见的临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、神经功能缺失等，但有一部分颅内动脉瘤发病形式特殊，以相对隐匿的表现形式发生。本院于2010 年1 月收治1 例首发表现为脑梗死的动脉瘤破裂患者，现将该病例的临床特征和影像学资料进行分析，并进行相关文献复习以提高对此类疾病的认识。

1 临床资料

周××，女，87 岁。因左侧肢体活动障碍10h 急诊入院。患者于晨8 点突发左侧肢体活动障碍，无神志障碍，无呕吐、肢体抽搐，无二便失禁，约30min 后渐出现言语含糊，肢体活动障碍加重至完全不能活动。我院急诊查头部CT 示：右侧额、颞、顶叶大面积脑梗死（图1、2）。同时查头颈部CTA 发现后交通动脉瘤。既往有冠心病、缺血性心肌病型、房颤病史，坚持服用地高辛、替米沙坦、阿托伐他汀、阿司匹林等药物。入院查体：T：36.0 P：107 次/分 R：25 次/min BP：140/102mmHg，心率127 次/min，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，嗜睡，双瞳孔等大等圆3mm，对光反应灵敏，右侧中枢性面舌瘫。颈软，咽反射灵敏，左侧肢体肌力0 级，肌张力低，右侧肢体活动自如，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。深浅感觉及共济检查不配合。入院后予以脱水降颅压、抗氧自由基、护胃、护心、抗炎、化痰等对症支持治疗。入院第4 天患者突然出现血压升高，意识障碍加深，查体右侧瞳孔4mm，光反应迟钝，左侧瞳孔2mm，光反应灵敏，肌力检查同前。急查头部CT 示蛛网膜下腔出血（图3、4）。治疗上予以加用止血、抗脑血管痉挛、促醒等药物，并加强脱水治疗，患者病情渐稳定，右侧瞳孔光反应好转。

图1

图2

图3

图4

2 讨论

在所有进入蛛网膜下腔的自发性出血中，约85%起因于脑底囊性动脉瘤破裂[2]。动脉瘤附着动脉管壁生长，大部分呈囊性，发病机制考虑可能由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性弹力层变性或二者的联合作用所致。非先天性的动脉瘤可随时间发展，创伤、感染或结缔组织病亦可引起。流行病学调查显示遗传因素可能在年轻患者中起重要作用，而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。

颅内未破裂动脉瘤是指没有破裂史或病理证实瘤壁没有完全破裂的病变。可分3 类：真正偶发的、多发动脉瘤中未破裂的，或仅表现为占位、头痛、梗塞等非出血症状的动脉瘤，即症状性未破裂动脉瘤。症状性未破裂动脉瘤将来出血的危险性大于无症状未破裂动脉瘤。Rinkel 等[3]发现症状性动脉瘤破裂的RR 为8.2（95%CI，3.9～17）。Marieke 等[4]总结了4705例患者的6556 枚动脉瘤，发现症状性动脉瘤的破裂风险为RR2.3（CI95%为2.8～6.8）。动脉瘤的破裂与否与其大小、位置、形状、数量、生长方向、生长速度等因素密切相关。Rinkel 等[3]报告，未破裂颅内动脉瘤总体破裂率是1.9/100 人年，相关危险因素排序从高到低依次是：症状性动脉瘤、瘤体＞10mm、位于椎基底动脉系、女性。而孙建军等[5]对80 例颅内未破裂动脉瘤患者进行横断面式的随访调查研究认为，颅内未破裂动脉瘤发生发展可能和老年女性、症状性动脉瘤、动脉瘤位于椎基底、大脑后或颈内动脉、动脉瘤体积较大（≥15mm）有关，与吸烟也有一定关系，与高血压病的相关性却并不是很大。本例患者系87 岁老年女性，无高血压病史，首发表现为大面积脑梗死，经头颈部CTA 检查发现有颅内动脉瘤，系症状性动脉瘤，这与孙建军等的研究相一致。

症状性未破裂动脉瘤常见的临床表现为颅神经损害、头痛、癫痫、缺血性卒中或偏瘫。吴曦等[6]分析75 例动脉瘤患者，9 例未破裂动脉瘤患者中5 例以动眼神经麻痹为首发症状。早在1989 年Kobayashi通过MRI 检查发现未破裂动脉瘤内血栓形成，并较早报道了栓子脱落造成脑梗死病例。当动脉瘤生长时经常发生粥样硬化，瘤内形成血栓，导致栓塞卒中。颅内血栓性动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%～9%，其中巨大血栓性动脉瘤约占83%左右[7]。已有多篇文献报道证实小型窄瘤颈动脉瘤存在瘤壁内形成血栓，以血栓脱落造成脑梗死为首发症状的可能，并有发生动脉瘤破裂出血危及生命可能，文献共报道17例动脉瘤直径均＜10mm 小型窄瘤颈动脉瘤，其中男性6 例，女性11 例，平均年龄53.7 岁。动脉瘤位置分布：大脑中动脉动脉瘤9 例，颈内动脉后交通段或眼动脉段动脉瘤4 例，小脑后下动脉动脉瘤3 例，大脑后动脉动脉瘤1 例[8-11]。此类动脉瘤壁血栓脱落致脑梗死在前、后循环均有可能发生。本例患者既往有冠心病及房颤病史，突然发病，表现为意识障碍、言语含糊及左侧肢体活动障碍，临床首诊考虑缺血性脑卒中，栓塞可能性大（房颤致心脏内栓子脱落），行头部CT 证实为大面积脑梗死，但同时经头颈部CTA检查发现后交通动脉瘤，此时考虑患者颅内存在未破裂动脉瘤，动脉瘤内栓子脱落导致远端动脉或载瘤动脉的栓塞，形成患者就诊时的脑梗死临床改变，即症状性未破裂动脉瘤，最终动脉瘤破裂出血导致蛛网膜下腔出血。

动脉瘤性SAH 的CT 平扫影像常有其较为特殊的表现[12]，如前交通动脉瘤破裂后血液常积聚于终板池；后交通动脉瘤如瘤顶指向侧方者则血液分布于外侧裂，指向后方者则血液可进入大脑脚间池和环池；大脑中动脉瘤破裂后血液常积聚于外侧裂中，有的破入额叶或颞叶形成脑内血肿；小脑后下动脉瘤破裂血液常分布于小脑延髓池或第四脑室；基底动脉分叉部动脉瘤破裂后血液多积聚于大脑脚间池、环池、第三脑室或破入脑室等。本例患者行头部CT可见血液主要集中在环池及外侧裂（图3、4），符合后交通动脉瘤CT 影像学典型改变。DSA 不仅能提高动脉瘤的检出率，并能诊断继发性动脉痉挛，更重要的是能详尽地提供动脉瘤的位置、瘤颈宽窄、瘤体形态、大小以及载瘤动脉、Willis 环情况与动脉瘤区域重要血管分支情况，对评估预后、指导治疗、制定最佳治疗方案起着至关重要的作用。CTA 诊断颅内动脉瘤患者的敏感度、特异度、阴性似然比（negative likelihood ratio，-LR）分别是97.8%、100%、0.022，且CTA 无动脉损伤及其它危险性，不会直接增加动脉瘤腔内压，是诊断颅内动脉瘤的一种快捷、安全、操作简便的方法，尤为适用于年龄大、病情重的患者，能提高颅内动脉瘤的诊断率，值得临床推广。

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