张剑霄 张铁军

(河北省儿童医院检验科，河北 石家庄 050031)

对已经进行肾造瘘的肾盂输尿管连接部梗阻(pelviureteric junction obstruction，PUJO)患儿进行肾盂成形术前明确尿路梗阻部位形态结构是必要的，而经造瘘管顺行上尿路造影则是有效的必要的检查手段。对2009-03—2012-03我院12例已行肾造瘘的PUJO患儿分别应用了推灌造影及恒温低压滴注造影的方法进行上尿路造影，回顾性分析2种造影方法术后的差异，比较2种检查方法的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 12例，均为本院小儿泌尿外科单侧PUJO患儿，婴儿期诊断重度肾积水后我院行肾造瘘留置肾造瘘管持续外引流6个月后进行复查。12例随机分为2组，恒温低压滴注造影组(滴注组)和推灌造影组(推灌组)。滴注组男5例，女1例；年龄7～9.5个月。推灌组男4例，女2例；年龄8.3～10.7个月。造影前两组患儿体温均正常，尿常规：白细胞数<5个/高倍视野(HP)，细菌阴性，白细胞酯酶阴性，血常规正常。

1.2 方法

1.2.1 滴注组 患儿给予10%水合氯醛灌肠(0.5 mL/kg体质量)，充分镇静，37.5 ℃的15%复方泛影葡胺的输液瓶，输液瓶液面保持在高肾平面10 cm水平，开放液路，滴速保持在1 mL/min，间断透视下观察尿路显影情况，梗阻部位显影明确后拍摄腹部X平片及侧位片，去除输液器，开放肾造瘘管。

1.2.2 推灌组 患儿给予10%水合氯醛灌肠(0.5 mL/kg体质量)，充分镇静，消毒造瘘管外口，应用50 mL注射器抽吸15%复方泛影葡胺后向造瘘管内推灌造影剂，感觉有压力后停止推灌，封闭肾造瘘管，透视下观察尿路形态，显示尿路梗阻部位后拍摄腹部X线平片及侧位片，立即去除注射器开放肾造瘘管。

1.3 观察指标 ①每例显影完成时间；②显影效果；③造影术后患儿体温；④复查血常规、尿常规、C反应蛋白(CRP)。

2 结 果

2.1 2组显影完成时间 见表1。

表1 2组显影完成时间

表1 2组显影完成时间

滴注组(n=6)推灌组(n=6)完成显影时间49.83±6.11923.17±202.04*

与滴注组比较，*P<0.05

由表1可见，推灌组显影速度迅速，显影速度与操作者推灌速度有关。滴注组显影缓慢，显影速度与滴注速度有关。滴注组以液平面不再下降，尿路梗阻部位显影明确时记为显影时间。

2.2 2组显影效果 滴注组和推灌组2组肾盂均充盈饱满，肾盂显影，明确显露梗阻部位。其中滴注组显露肾盂、梗阻、及梗阻远端影像2例。

2.3 2组造影后体温情况 推灌组发热5例，体温分别为38.5 ℃、38.9 ℃、38.8 ℃、38.7 ℃、38.3 ℃；滴注组发热1例，体温37.9 ℃。

2.4 2组临床检验指标比较 见表2。

表2 2组临床检验指标比较

与滴注组比较，*P<0.05

由表2可见，推灌组造影后血常规、CRP及尿常规标准均较滴注组升高，差异有统计学意义(P<0.05)，提示推灌法可引起体内感染。

3 讨 论

经肾造瘘管对PUJO患儿进行上尿路造影检查是明确梗阻部位的必要检查，而传统的造影方法是应用注射器经造瘘管直接向肾盂内推灌造影剂，这种方法有尿路显影速度快，梗阻部位明确的优点，但是手工推灌注射器因操作人员不同，使用推动力度不同，推灌显影压力不同，造成肾盂内压力不同，肾盂内显影不足或充盈过度，往往为追求显露梗阻部位推灌压过高，肾盂充盈过度而变形，梗阻部位迂曲造成梗阻严重的假象。过快的推灌速度、过高的肾盂输尿管内压可造成PUJ的痉挛，对于部分梗阻较轻的患儿造成梗阻严重的假象，造成临床医生错误的手术指征判断。儿童肾盂内压应当与成人相当或小于成人内压，肾脏生理状态下肾盂内正常压力<10 cmH2O[1]当推灌时肾盂内压力可达到60 cmH2O以上，甚至超过100 cmH2O，过高的肾盂内压可导致患者肾盏穹窿部位发生破裂，患者术后可出现肾实质增厚[2]，根据患者可有发热、腰部疼痛、冲洗液外渗等并发症[3]。Negrete-Pulido O等[4]研究表明，当肾盂压力持续高于40 cmH2O 时，患者会出现尿量减少，肾内返流，肾脏损伤，术后血常规或CRP也间接反映了这种损伤。输尿管功能对尿液输送起重要作用。正常状态时，压力增高有助于尿液输送，但过高的压力增高则会损伤肾脏，在1 mL/min 灌注时的静息压力没有变化，过高的灌注压可造成肾脏病变在4 周时出现了明显的肾间质纤维化，肾小管扩张，肾小球破坏，囊性变[5]。低压滴注造影维持肾盂内压力<10 cmH2O，滴速控制在1 mL/min以下，以及灌注液的预热很好的模拟了生理状态下尿液分泌后快速排泄过程，避免了因高压等刺激造成的输尿管痉挛，能够更好的显示尿路梗阻部位远近端形态，避免了高压造成肾脏损伤。

综上，恒温低压滴注造影技术能更真实的反应患儿尿路梗阻情况，更有效，对患儿更安全。

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