赵志健 贾建业 吴文起 钟文 曾国华

1广州医学院第一附属医院微创外科中心泌尿外科 广东省泌尿外科重点实验室510230广州

2上海交通大学医学院新华医院泌尿外科

内镜技术的成熟与发展使微创经皮肾取石术 并发症逐渐减少，因此采用微创经皮肾取石术（MPCNL）和体外冲击波碎石术（ESWL）处理婴幼儿中等大小肾结石意见尚未统一。2005年11月～2011年7月，我们采用这两种治疗方式处理3岁以下婴幼儿肾结石46例，比较其疗效、安全性，肯定了MPCNL的疗效与优势，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本次研究共46例，男32例，女14例，年龄7～36个月，平均（23.0±7.7）个月。左肾20例，右肾25例，1例双肾结石。单纯肾盂结石、多发性结石、部分鹿角形结石、完全性结石分别为11、6、27、3例。术前有肾积水39侧，其中轻度22侧，中、重度17侧。32例术前均行核素肾动态检查明确分肾功能，结石侧肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）为48.8（22.64～67.01）ml／min。所有患儿均经B超、KUB初步诊断，经IVU和CT确诊，平均结石大小（21.6±2.80）mm（15～31mm）。所有患儿无肾脏解剖畸形，结石排出通道无狭窄、梗阻等异常。术前均使用预防性抗生素。术前发热或尿路感染7例，均用抗生素控制症状后再手术。

1.2 手术方法

MPCNL：截石位，行患侧输尿管逆行插管；留置尿管固定输尿管外支架后改俯卧位，上腹部下垫枕使腰背成一平面使肾区抬高；逆行注射造影剂充盈肾集合系统，在C臂X线定位下，以18G肾穿刺针穿刺目标肾盏；穿刺成功后，将斑马导丝经针鞘置入肾集合系统，退出针鞘，筋膜扩张器自F8以2号递增依次扩张通道至F14或F16，留置F16的peelaway鞘，建立经皮肾取石通道。引入F8～9.8输尿管硬镜（德国Wolf公司），气压弹道碎石器碎石，术中利用异物钳钳取配合灌注泵的脉冲水流冲洗出碎石。常规留置F5双J管及肾造瘘管。术后次日复查KUB，有较多残留结石者5d后行二期PCNL。本次患儿MPCNL均为单通道取石。

ESWL：采用德国Dornier Compact DeltaⅡ型碎石机。入室吸入七氟烷入睡；开放静脉后静脉注射阿托品0.01mg／kg，咪达唑仑0.15～0.2mg／kg，丙泊酚2mg／kg；术中泵入丙泊酚10mg·kg-1·h-1。所有患儿取仰卧位治疗；用自制胸带（帆布衬透明包装纸）保护肺部；用铅皮防护外生殖器。采用超声定位，冲击次数300～1 800次，平均955.9次。工作电压11～12kV，频率60次／min。一次碎石疗效评定在术后1周。如需2次ESWL，治疗间隔不少于2周。

随访、疗效评定标准：B超或KUB、CT提示结石消失为无石。术后1、3个月各随访一次，以后每6个月随访一次。一般为术后1个月KUB，术后3个月CT检查。尽可能的在随访中行一次核素肾动态肾功能检查。

2 结果

MPCNL治疗组24例，男15例，女9例，平均（22.62±8.69）个月。其中1例双肾结石。平均结石长径（21.44±3.50）（15～31）mm。术前全部肾积水，轻度13侧，中、重度12侧。平均手术时间（76.20±23.42）min，平均住院时间（14.13±5.80）（4～33）d，一期清除率84%（21／25），3例行二期MPCNL，1例残留结石行保守观察，术后3个月复查，总结石清除率为96%（24／25）。术后发热4例（16%），经静脉抗生素滴注治愈。术后血红蛋白较术前降低（8.54±4.40）g／L，无一例需要术中或术后输血。

ESWL治疗组22例，男17例，女5例，平均（23.50±6.64）个月。平均结石长径（21.73±1.70）mm。术前积水14侧，轻度9侧，中、重度5侧。平均手术时间（15.93±6.19）min（5～30min），平均住院时间（6.64±2.28）（7～32）d。1次治愈率31.82%（7／22），11例（50%）行2次碎石，1例（4.45%）多发性右肾结石效果不明显改成MPCNL，3例残留结石行保守观察治疗。治疗3个月复查结石清除率为86.3%（19／22）。10例（45.5%）出现至少一种并发症，发热3例、严重血尿2天3例、石街3例、腰痛3例并发症。

两组资料行统计学处理，年龄、性别、结石大小、肾积水情况、术前肌酐、GFR均差异无统计学意义（P＜0.05）（表1）。MPCNL组并发症及重复治疗率均较ESWL组低，结石清除率高，但平均手术时间和住院时间长（表2）。MPCNL组患者术后血清肌酐和GFR均改善（P＜0.05），而ESWL组保持相对稳定（P＞0.05）（表3）。两组平均随访（22.17±16.16）（4～60）个月和（21.73±6.47）（7～32）个月，结石复发率分别为8.33%（2／24）和10.52%（2／19）（P＞0.05）。

表1 MPCNL与ESWL组术前一般资料比较

表2 MPCNL与ESWL组相关指标比较

表3 手术前后两组肾功能指标的变化

3 讨论

目前一般认为小儿尿路结石形成时间短、结构疏松，且小儿身体组织较薄，因此冲击波能在小儿体内衰减较少，易于ESWL，同时小儿输尿管较成人短且更有弹性和舒张性能，使结石碎块易于排出，提高碎石效率[1]。有成功报道ESWL用于治疗小儿鹿角形结石、下盏结石、直径高达20～30mm的结石[2～3]。直径不超过15mm非复杂肾及近端输尿管结石的首选ESWL治疗已无疑义，对于婴幼儿直径20mm左右的肾结石处理，采用ESWL或MPCNL尚无定论。

ESWL单一治疗小儿肾结石短期结石清除率为61%～100%，长期清除率为57%～92%[1]。也有报道大结石（20～30mm）、鹿角形结石、下盏结石的清除率分别95%[2]、73%[1]、61% ～92%[1～3]。且ESWL具有住院时间短、恢复快的优点。但高的碎石成功率往往需要多次重复碎石（20%～53.9%）[1]。本研究同样证明直径大于20mm结石一次碎石后成功率低（31.82%），重复治疗率高（50%）。影响ESWL的临床效果的因素有：结石到皮肤的距离，结石CT密度值，结石成分、大小及与肾盂肾盏的解剖关系。本研究还发现重度积水严重影响碎石效率（5例重度积水患者全部接受再次治疗）。ESWL最常见并发症主要有血尿、石街、输尿管梗阻、尿路感染合并或无合并发热。本组患者术后均患侧卧床2天，多饮水，预防石屑快速移动形成石街。过去认为结石直径大于15mm需放置内支架。McLorie等研究发现术前放置支架明显降低结石清除率（22%:74%）[4]。本组所有患者术前均未常规放置双J管，效果良好，石街发生率仅13.63%。轻度血尿一般无需处理，1～2天即可消失，重度血尿给予10%葡萄糖加入蛇毒血凝酶1U静脉点滴治疗1天好转。

PCNL治疗学龄前小儿各种肾结石疗效肯定，结石清除率69.5%～95%[5～8]。Guven等认为小儿和成人器械的PCNL、同时双侧PCNL、无管化PCNL均可以安全有效地处理婴幼儿肾结石[5]。Bilen等证明使用F26或F20的通道比使用F14明显增加输血率，结石清除率并未增加，且使用F14的通道取石并未增加手术时间[6]。Manohar等发现血红蛋白下降与多通道相关，但和通道大小无关[7]。而另一研究则发现小于7岁儿童使用成人器械扩张到F24会明显增加手术并发症[8]。本组患者均小于3岁，采用微创经皮肾取石效果理想，建立取石通道大小F14或 F16，使用 F8／9.8硬性输尿管镜取石，一期结石取净率为84%，二期结石取净率达到96%，仅4例（16%）术后发热，无一例输血。

相比成人，婴幼儿MPCNL应注意以下几点：①小儿肾脏集合系统小、肾脏活动度大，操作技术要求高，应由经验丰富的医师实施；②F5输尿管导管能够顺利进入大多数小儿输尿管，插入深度在15 cm左右，具体参考小儿输尿管长度计算公式：输尿管长度＝0.125×身长（cm）＋0.5cm；③为避免损伤血管以及撕裂肾盏，穿刺部位强调经肾盏穹窿部进入，禁止经过肾盏盏颈穿刺；④小儿皮肤及肾周脂肪层薄，且肾脏处于发育中，肾实质厚度较成人要薄，经皮肾穿刺深度一般在5cm左右。扩张时应注意扩张深度，可持续或间歇X线透视监视了解扩张器的深度，避免扩张过深穿破肾脏集合系统甚至贯穿对侧肾实质，引起大出血；⑤腔内灌注在小儿MPCNL术中需要格外注意，大量的灌注液可能引起以下三方面问题：肾盂内压升高引起反流，导致术中术后发热，严重者甚至感染性休克；热量丢失，导致低体温；液体吸收，电解质紊乱；⑥严格控制灌注泵的脉冲水压，建议为成人用量的1／3。笔者曾研究证实术后发热与感染性结石，通道大小、术中平均肾盂内压、术中平均肾盂内压≥20 mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）、肾盂内压≥30 mm Hg时间相关，术中肾盂内压≥30mm Hg状态持续50s以上者术后发热率发生显著增高[9]；⑦对于小儿，需要注意的是留置内支架需要到位，尤其是膀胱端，如果在输尿管中下段未进入膀胱，术后复诊拔除内支架时将较为困难。因此，术中应床边X光透视明确内支架管放置到位。

总的来说，通过对结石清除率、重复治疗率、并发症发生率、住院时间等因素的比较，我们认为ES-WL和MPCNL均可作为3岁以下婴幼儿20mm左右肾结石有效处理方式。相比ESWL，MPCNL治疗小于3岁婴幼儿20mm以上肾结石结石清除率高，重复治疗率低，并发症少的优点，可成为手术经验丰富的术者首选治疗方式之一。

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