张剑英

脑出血患者由于出血压迫、手术创伤、头撞击伤导致患者处于高应激状态，内分泌出现不同程度的紊乱，分解代谢异常旺盛，能量消耗增加，蛋白质利用率下降，胃肠蠕动明显减弱，机体处于负氮平衡，此时如果供应的蛋白质等营养素不足或不易消化，会损伤肠胃的消化、吸收、排泄功能，加速肠黏膜萎缩、水肿，出血腹胀、腹泻、便秘、呕吐等并发症［1－2］。对于昏迷患者，食物反流最易导致吸入性肺炎，本来患者免疫力低下，结果就会形成难以控制的反复肺部感染［3］。因此在关键的高应激状态时期，恰当的营养支持非常重要。能顺利地帮助患者降低应激状态，帮助消化系统进入良性循环。本文选择126例脑出血昏迷患者，对主动配合营养支持治疗的营养支持组患者和不愿配合的随意组患者进行为期14d的观察比较，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年6月—2012年7月我院收治的高血压脑出血及脑外伤血肿清除术后昏迷患者126例，均符合以下标准:(1)按照营养筛查标准 (NRS2002)评分标准均高于3分;(2)患者入院12h内均临床CT或MRI诊断为脑出血，出血量＞50ml者采用血肿清除术;(3)全部患者无糖尿病史及其他影响内分泌代谢的疾病;(4)患者早期均无消化系统严重器质性病变和应激性胃出血现象。按照营养支持情况分为两组，其中营养支持组66例，男50例，女16例;年龄25～66岁，平均 (42±15)岁;脑出血10例，外伤性脑出血术后30例，高血压脑出血术后26例。随意组60例，男50例，女10例;年龄45～76岁，平均 (52±8)岁;脑出血28例，外伤性脑出血术后22例，高血压脑出血术后10例。两组患者性别、年龄、疾病类型具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 营养支持组 在患者术后3～4d接到科室的营养会诊，营养师根据患者情况早期4～6d应用易消化的具有免疫活性的高蛋白饮食，如谷氨酰胺、乳清蛋白粉、酸奶、果泥、含多肽麦芽糊精的全营素;待患者消化功能明显好转后改用含优质整蛋白的匀浆膳，并配合助消化的药物或食物。均采用少食多餐，逐渐增加到需要量。早期在肠内营养不足的情况下，要求医生给予 (800±200)kcal的肠外营养。在肠内营养渐增加到需要量时，提醒医生渐减少静脉营养，先减少葡萄糖量，再减去脂肪乳，最后减去复方氨基酸。总热能供应原则按照Harris－Benedict公式确定基础能量消耗 (BEE)，总能量=BEE×应激系数×活动系数×体温系数。蛋白质总量=(1.8～1.5)g·标准体质量－1·d－1。

1.2.2 随意组 医师开会诊单，患者及其家属知道得很多或以经济困难为由不愿配合营养支持治疗，家属喂患者几天稀米油，然后就多喂些肉、蛋、奶、鸡汤、骨头汤这些高蛋白高营养的食物。

1.3 观察指标 营养支持前和营养支持1周、2周后，患者血清蛋白 (ALB)、淋巴细胞分数 (TLC)、嗜酸粒细胞 (EO)变化情况，同时观察患者消化、吸收、排泄、意识情况。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS12.0版软件进行统计分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标比较 营养支持前，两组患者ALB、TLC、EO分数比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);营养支持1周、2周时，两组患者上述指标比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 两组治疗后并发症发生率比较 营养支持1周后，营养支持组并发症发生率为28.8%，随意组并发症发生率为85.0%，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05);营养支持2周后，营养支持组并发症发生率为7.6%，随意组并发症发生率为86.7%，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

表1 两组治疗前后营养指标比较 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment

表1 两组治疗前后营养指标比较 (±s)Table 1 Comparison of nurtrition index between two groups before and after treatment

组别 例数 ALB(g/L)营养支持前 营养支持1周 营养支持2周TLC(×109/L)营养支持前 营养支持1周 营养支持2周EO分数营养支持前 营养支持1周 营养支持2周营养支持组 66 35.5±5.0 38.6 ±4.8 42.0±5.0 0.7±0.2 0.9±0.2 2.9±0.8 0.05±0.05 0.10±0.05 1.50±0.50随意组 60 36.5±5.0 33.0±5.1 30.0±5.3 0.8±0.2 0.1±0.2 1.2±0.6 0.05±0.03 0.07±0.03 0.70±0.50

表2 两组治疗后并发症发生情况比较 (例)Table 2 Comparison of complication rate between two groups after treatment

3 讨论

科学的早期营养支持治疗能明显地减少并发症的发生，提高综合治疗效果，缩短病程，减少医疗费用［4－6］。但是基层医院的医生们意识不到，患者家属更意识不到，只知道当前节约营养支持的开支。他们都存在以下的认识误区。

3.1 误区1 术后早期喝几天米油，然后多吃些含蛋白质丰富的肉、蛋、奶进行补养。这种情况对于不存在明显应激状态的病情轻者是可行的，但是对于做了大手术、严重外伤，特别是脑部手术、外伤、出血或缺血缺氧性脑病患者，会产生严重的应激反应。机制为:(1)在中枢丘脑的作用下，儿茶酚胺、甲状腺素、生长激素、肾上腺素、胰高血糖素等激素浓度均升高，机体的分解代谢大大增强，在疾病的早期蛋白质供应不足时，体内的各种生物酶、抗体、免疫球蛋白等功能蛋白迅速被消耗掉，然后是消化肌肉蛋白，因此患者的消化、吸收、代谢、免疫等功能会迅速下降［7－9］。 (2)创伤后，丘脑通过神经体液反应轴使胃酸大量分泌，胃肠蠕动却很弱，致使大量胃酸潴留腐蚀胃壁导致应激性胃溃疡甚至出血。(3)肠黏膜的t1/2只有1.8d［10］，是体内代谢最快的器官，对蛋白质缺乏敏感。肠黏膜利用的蛋白质70%来源于肠内营养底物，30%来源于血液，所以肠内营养缺乏会导致肠黏膜迅速萎缩，消化吸收功能迅速下降［11］。当体内出现低蛋白血症时，出血水肿最早最严重的也是肠黏膜，并出现谷氨酰胺的匮竭和应激状态的升级。(4)应激反应严重时会出现高血糖、肝功能和 (或)肾功能急性损伤，甚至衰竭［12］。如果此时给予难消化的动植物整蛋白，肠胃不能消化、吸收，甚至会出现功能衰竭、应激性胃溃疡出血、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等并发症。高应激状态下，必须给予半分解的易消化的高蛋白食物，如谷氨酰胺、多肽、麦芽糊精、果泥、酸奶等。

3.2 误区2 认为牛奶可以成为婴儿的主食，一定营养全面好消化，当然可以成为危重患者的主食。成人体内的乳糖酶在断奶后逐渐退化，还有许多婴儿天生乳糖不耐受，多喝牛奶甚至吃母乳也会腹泻。另外牛乳蛋白80%是乳酪蛋白，而人奶70%多是乳清蛋白，多数黄种人对乳酪蛋白的消化吸收率不到50%，多喝牛奶会腹胀或腹泻。可以每天适量喝发酵的酸奶，酸奶中的乳糖变成乳酸，蛋白被发酵，酸奶中还含有益生菌可以调节菌群失调，酸奶中的钙吸收率也高，所以提倡喝酸奶［13］。

3.3 误区3 正常成年人每天每公斤体质量只需0.8～1.0g的蛋白质［14］，而脑出血患者的蛋白质供应要增加1倍，只是由于脑出血导致颅内水肿、缺血、缺氧，丘脑受到刺激导致激素水平异常波动。高应激状态下机体分解代谢异常旺盛，蛋白质消化速度、消化率、吸收速度、吸收率、合成速度、合成率都明显下降，只有提供足量的优质蛋白质底物才能减轻负氮平衡，争取达到正氮平衡。

3.4 误区4 患者天天躺着睡觉不动，不需要多少营养。其实不然，成人每天维持体温、呼吸、心跳、各种生物化学反应，每小时每公斤体质量大约需要1kg的能量。从事日常家务劳动消耗的能量只增加基础消耗的20%～30%，而1位脑出血术后患者在应激状态下代谢率会增加50%～60%，如果体温升高1～2℃，代谢率会再增加13% ～26%［15］，其消耗相当于成人24h不停地从事强体力劳动消耗掉的能量。能量供应不足时，患者每天可消瘦1kg以上。

3.5 误区5 在医院是集中财力用药治病，营养是等病明显好转了回家再慢慢养的事，所以出现每天几千元的药费舍得出，几十元的营养支持治疗费舍不得花的怪现象。许多患者家属及医生因为科学养生知识的缺乏，导致患者应激时间延长，免疫力下降迅速，严重低蛋白血症，反复感染，并发症不断，花费大大增加，甚至导致致残、致死率增加［16－17］。也是由于我们专业营养人员太少，宣传不到位，营养支持治疗的设施不到位，让医生和患者家属不能充分信任。本研究结果表明，恰当的营养支持非常重要，能帮助脑出血昏迷患者减少并发症发生率，改善病情状况，值得引起患者家属及临床医生的重视。

1 夏强，陈鹏，刘俊，等.围手术期谷氨酰胺强化全肠外营养对胃肠道肿瘤病人免疫功能的影响［J］.肠外与肠内营养，2006，13(3):148－151.

2 全竹富，袁志超，黎介寿.丙氨酰谷氨酰胺双肽对术后肠道通透性和免疫功能的影响 ［J］.肠外与肠内营养，2009，16(3):137－140.

3 李琪毅，舒建昌.肠粘膜屏障损伤机制研究进展［J］.临床荟萃，2006，21(6):447－449.

4 童智慧，李维勤，黎介寿，等.早期肠内营养添加谷氨酰胺对重症急性胰腺炎炎症反应和免疫反应功能的影响［J］.肠外与肠内营养，2009，16(5):264－268.

5 李金林，王娟娟，周姚，等.谷氨酰胺营养支持对重度颅脑外伤病人免疫功能的影响［J］.肠外与肠内营养，2009，16(2):93－95.

6 沈其猷，黄育南.重型颅脑损伤后早期肠内营养相关并发症分析［J］.肠外与肠内营养，2006，13(2):85－91.

7 杨剑，蒋宝泉，唐荣，等.颅脑手术后病人的肠内营养支持 ［J］.肠外与肠内营养，2006，13(2):95－97.

8 朱玉群，王燕斌，王天懿，等.创伤性脑损伤后应激性肝损害及肠源性内毒素血症的关系［J］.中国临床营养杂志，2008，16(5):277－279.

9 杨桂彬，胡伏莲.胃肠屏障的生理基础［J］.中国临床营养杂志，2008，16(5):302－305.

10 许媛.营养支持在危重症患者的应用［J］.中国临床营养杂志，2008，16(4):199－201.

11 宏建，荣令，王雨平，等.三七总皂甙与谷氨酰胺对大鼠肠屏障保护作用的比较 ［J］.中国临床营养杂志，2006，14(2):90－93.

12 罗凤云.老年卒中患者的营养状况与营养支持分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(8):1251.

13 顾远晖，蔡辉，李一平，等.谷氨酰胺对胃癌术后化疗的影响［J］.中国临床营养杂志，2006，14(6):369－372.

14 蒋小玲，商永华，程云帆，等.卒中相关性肺炎与营养支持［J］.实用心脑肺血管病杂志，2010，18(7):1011.

15 善军，蒋宝泉，唐蓉，等.谷氨酰胺对放射损伤大鼠肠粘膜组织结构及其DNA和蛋白含量的影响［J］.中国临床营养杂志，2004，12(2):88－91.

16 李莉，何军，徐佩茹，等.谷氨酰胺对危重患者免疫功能影响的随机对照研究［J］.中国临床营养杂志，2005，13(3):157－160.

17 亚民，王小姗，张晓雷.重度脑卒中恢复期病人肠内营养支持的临床研究［J］.肠外与肠内营养，2011(6):338－340.