张海梅，张照莉（重庆市肿瘤研究所，重庆 400030）

开胸术后患者咳嗽无力，气管黏膜功能障碍，分泌物排除不畅，造成气管阻塞，引起肺不张或肺部感染，是围术期死亡的主要原因之一[1]。文献显示护理干预能显著减少开胸术后并发症的发生，大幅度降低患者的住院费用，减少患者的住院时间[2]。老年患者由于病理生理的特殊性，护理干预尤其重要。通过一定的纳入排除标准，将2007年8月～2011年6月收治的260例老年开胸手术患者，随机分入试验组和对照组，比较两组的术后不同时点SpO2/FiO2值及术后呼吸道并发症发生情况，以探索老年开胸手术患者更好的护理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择年龄＞70岁，确诊患有肺，食管，或纵膈疾病，有手术指针，无手术禁忌，拟行开胸手术治疗患者。术前肺功能检查正常，吸烟者戒烟1周以上，术前无肺部感染的病例，手术时间＜60 min者排除。符合条件的病例按入院先后顺序排号，用随机数字软件将入选的病例随机分入试验组和对照组。从2007年8月试验开始收集病例，至2011年6月共收集收符合条件的病例260例，分为试验组和对照组各130例。试验组男92例，女38例，年龄70～83岁，平均（74.5±3.3）岁。对照组男88例，女42例，年龄70～81岁，平均（75.1±3.1）岁。试验组和对照组术前术后常规处理相同，所有手术由同一术者作主刀完成。试验组和对照组术前及术中情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：对照按常规进行护理，试验组针对术前宣教，协助排痰护理，疼痛护理，肠道营养及早期活动几个方面加强护理措施，具体护理措施如下。

1.2.1 术前宣教：从参加人员，讲解方式，讲解内容，讲解时间几个方面进行对比。对照组由主管护士完成，通过语言交流，强调咳嗽咯痰的重要性，指导咳嗽方法，时间一般在5 min左右，而试验组由主管医生和主管护士共同完成宣教，通过语言交流，结合图示，除了强调咳嗽咯痰的重要性，指导咳嗽方法外，还从呼吸道并发症发生机制及危害方面进行一些讲解，时间一般在10 min左右。其他常规的术前指导两组相同。

1.2.2 协助排痰：在协助排痰时机和次数上，对照组和试验组有所不同。对照组在患者有痰或SpO2下降时，协助患者咳嗽排痰，平均3次/d，而试验组除了在患者有痰或SpO2下降时，雾化后，均协助患者咳嗽排痰外，即使患者没有痰或SpO2正常，也定时协助患者咳嗽，排痰，一般每天需要协助咳嗽排痰6次。协助咳嗽排痰的方法两组相同。

1.2.3 疼痛护理：两组患者术后均常规使用镇痛泵，并每天进行疼痛评分。试验组每天评分3次，早上8点，下午3点及睡前，疼痛评分≥6分，护士即主动提醒医生，临时加用止痛药，根据具体情况，药物选择盐酸哌替啶或曲马多注射液或非甾体抗炎药。对照组病例每天评分一次，除非患者因疼痛主动要求治疗，一般不加用止痛药。

1.2.4 肠道营养：试验组术后第1天即开始进食流质或经肠道营养管输入流质250 ml，若无不适反应，逐渐增量。肺或纵隔术后第2天进食半流质，第3天普通饮食，食管或本贲门术后病例肠道输入流质每天增加250 ml，4 d后一般每天输入1000 ml，最多可达1500 ml/d，对照组在肛门排气后才开始进食或经肠道营养管输入流质，也是逐渐增量。

1.2.5 早期活动：两组均强调早期活动的重要性，生命体征平稳前提下，试验组鼓励并要求患者尽早活动，逐渐增加活动量，并制定活动计划，术后第1天完成下床站立或扶床行走，第2天要求在病房行走，第3天要求走出病房外，每天至少3次，部分患者体力恢复较快者可以增加活动量及次数。对照组鼓励患者尽早活动，但不作硬性要求。

1.3 观察指标：比较两组对术前宣教内容掌握情况，术后肠道营养情况，早期活动情况，疼痛评分情况及使用止痛药情况。以及术前，手术结束时，术后1、2、3天PaO2/FiO2值，术后第1、2、3天有效咯痰人数，术后出现肺部感染和肺不张，纤维支气管镜吸痰人数。

1.4 统计学处理：使用SPSS 12.0对各项资料进行统计、分析，各项参数以均数±标准差（）表示，采用t和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前宣教的效果：于宣教后第2天，对两组宣教效果进行抽查，各抽查30例，抽查病例年龄、性别、文化程度无差别，回答开胸术后咳嗽排痰的重要性和如何咳嗽排痰两个问题，准确性达到80%为合格，试验组共有24例合格，而对照组仅有15例，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后肠内营养，早期活动，使用止痛药情况及疼痛评分：试验组术后第1天全部开始进食或经营养管输入流质饮食，量约250 ml，按计划加量，共有23例出现腹胀而暂停进食或肠道输流质，但无严重影响，暂停1 d后继续肠内营养。对照组术后第1天仅73例行肠内营养。试验组术后共有137例按计划完成了活动，对照组术后第1天仅52例下床，第2天有98例下床，活动量明显低于试验组。试验组术后临时加用止痛药共197人次，而对照组仅57人次。试验组平均疼痛评分（3.68±0.64）分，而对照组平均评分（5.28±0.85）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组比较结果见表1。

表1 两组活动、肠内营养情况及疼痛评分比较

2.3 两组术后PaO2/FiO2值比较：分别检测两组术前（T0），及手术结束时（T1）PaO2/FiO2值，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d（T2）、2 d（T3）、3 d（T4）和术前比较均明显下降，对照组下降更明显，差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。

2.4 两组术后咳嗽能力及并发症情况比较：见表3。

表2 两组患者各时点PaO2/FiO2值比较（）

表2 两组患者各时点PaO2/FiO2值比较（）

组别 T0 T1 T2 T3 T4试验组 364.3±32.55 355.6±28.34 289.3±31.45 279.3±29.38 302.5±28.45对照组 363.5±26.89 348.6±31.54 268.43±3.56 245.3±29.12 286.3±32.74 t值 －0.023 －0.026 2.073 2.865 2.147 P值 0.882 0.735 0.045 0.032 0.038

表3 两组术后情况比较（例）

3 讨论

开胸手术创伤大，术后并发症发生率高，让患者认识风险，掌握咳嗽咯痰的方法非常有必要，吴艳芬等报道，术前进行有效咯痰的训练在开胸术后排痰中起到明显的作用，可预防和减少术后肺部感染、肺不张的发生[3]。传统的术前宣教均是由护士完成，多采取一对一的讲解或一对多的影像资料宣传。在医疗过程中，患者对医生的信任和依从性是护士无法比拟的，加上医生对病理病因等方面比较熟悉，因此由护士和医生一起完成术前宣教，患者更容易理解并掌握。

麻醉双腔气管插管，单肺通气，手术中对肺组织的挤压牵拉，术后炎性反应等都可能对肺组织造成损伤，使呼吸道分泌物增多，影响呼吸功能，尤其是合并小气道病变的阻塞性通气功能障碍者，如痰液不能及时排出，易导致肺部感染，严重者导致呼吸衰竭[4]。高龄患者术前可能合并有慢性阻塞性肺疾病，加上老年患者各脏器功能减退，呼吸功能及储备能力下降，肺活量减少，呼吸道黏膜萎缩，气管分泌物不易排出，使呼吸道更容易感染[5]。肺部并发症与痰液在气管内贮留有直接关系，所以必须重视有效的排痰。老年人纤毛运动能力下降，无法将潴留在深部小气道的气道分泌物排到大气道来，加上咳嗽反射能力减退，咳嗽力量减弱，痰液无法有效刺激咳嗽反射自行咯出痰液，痰液在小气道时肺部听诊或喉部往往听不到痰鸣，因此即使听不到痰鸣音也必须定时协助患者咳嗽促进痰液排出。

外科术后早期改变体位，如半卧、坐起、下床活动均能增加肺活量，有利于咳嗽、排痰[6]。有研究表明，小肠的运动、消化、吸收功能在开腹术甚至结肠术后几小时即可恢复，术后6～8 h就能接受肠内物质的输入，胃癌术后患者早期施行肠内营养可以促进肠蠕动和肠道激素的释放，维持肠黏膜屏障的功能，减少细菌移位的发生[7-8]。在试验组中我们制定早期活动和肠内营养计划，大多数患者都能够顺利完成，而对照组虽然也强调早期活动和肠内营养的好处，但因为没有硬性要求，患者完成情况不如试验组。准确及时地评估疼痛并止痛使患者能早期有效地活动，减少手术后并发症，这对胸腹部手术尤为重要[9]。开胸术后的切口疼痛是所有外科手术中最痛的，术后要求患者用力咳嗽，深呼吸，会加重疼痛，患者往往惧痛不愿意配合，因此必须给予合理的止痛，使患者感觉舒适，愿意配合。术后患者体位改变、活动、咳嗽等动作都会使疼痛程度产生变化，每天只做一次疼痛评估并不能充分反映患者的实际情况。有的患者怕麻烦医生，或者医务人员对使用止痛药物观点差异，导致部分患者疼痛评分虽然较高，但没有得到及时治疗。本研究试验组每天进行疼痛评分3次，能较客观的反映患者的实际情况，对疼痛评分高的，护士提醒医生加用止痛药，使患者的疼痛评分始终处于较低值，能较好的完成咳嗽及早期活动。

本研究结果显示，试验组术后氧合指数优对照组，而术后并发症低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），因此我们认为，通过加强术前宣教，术后加强协助排痰，疼痛护理，尽早活动及肠道营养，有助于排除痰液，促进氧合，从而减少老年患者开胸术后呼吸道并发症的发生。

[1] 刘慧琴.开胸术后肺部并发症的预防及护理[J].现代中西医结合杂志,2004,13(15):2060.

[2] 刘维宏.护理干预在开胸手术患者呼吸道管理中的应用价值分析[J].中国实用医药,2011,6(15):212.

[3] 吴艳芬,卓锦穗,赖家盈,等.术前有效咯痰训练对肺部手术患者术后排痰的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(2):207.

[4] 路清蒲,赵巧玲.开胸手术患者围手术期呼吸道护理体会[J].长治医学院学报,2008,22(1):74.

[5] 蒋 华,张明华,刘孟昌.老年心血管病患者的心理护理[J].中国基层医药,2006,13(4):696.

[6] 李海燕.胸外科患者手术后早期活动及康复护理体会[J].中国中医药咨讯,2011,3(7):203.

[7] Slaviero KA,Read JA,Clarke SJ,et a1.Baseline nutritional assessment in advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy[J].Nutrtion and cancer,2003,46(2):148.

[8] 吴红云,佘佩吟,谢妙芳.胃癌术后经三腔胃肠管肠内营养的观察与护理[J].护理实践与研究,2009,6(11):35.

[9] 吴建华.胸腹部手术后疼痛护理[J].中医临床杂志,2009,1(4):102.