孙 娜 赵晋华 乔文礼 邢 岩 宋建华 汪太松 刘长存

子宫内膜癌是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，占女性生殖系统恶性肿瘤的20%～30%。早期诊断及准确的临床分期是制定综合治疗策略及延长患者生存时间、提高生存率的关键因素。正电子发射断层显像术（positron-em ission tomography, PET）/ 计算机体层摄影术（computed tomography, CT）可以检查全身肿瘤的代谢情况，清楚地了解子宫内膜癌的原发灶及全身肿瘤的分布和播散情况。本研究回顾性分析本院资料完整的初诊及随访病例共53例，以评价PET/CT 在子宫内膜癌临床诊疗中的应用价值。

方 法

1. 临床资料

回顾性分析2007年7月～2012年8月在本院接受18F-氟脱氧葡萄糖（18F-f luorodeoxyglucose,18F-FDG）PET/CT 检查的子宫内膜癌患者53例，其中30例为初诊疑为子宫内膜癌患者，23例为已接受过子宫内膜癌治疗（手术、放疗、化疗）的随访监测患者。全部患者的平均年龄为55岁（30～80岁），病理及临床随访资料齐全，平均随访时间22个月（3～64个月）。所有病例通过分段诊刮或手术病理以及多种影像学检查结果和临床随访资料，作出最终诊断。

2. 检查方法

2.1 设备和药物：美国GE公司D iscoverySTE PET/CT 扫描仪，美国GE公司Xeleris 6.0及AW 4.3图像分析及后处理工作站。18F-FDG由上海原子科兴药业有限公司提供，放化纯≥95%。

2.2 检查方法：患者于检查前空腹时间≥6 h。糖尿病患者血糖＞8.3 mmol/L者，皮下注射胰岛素，2 h后复查血糖＜8.3 mmol/L 后进行检查。患者静脉注射18F-FDG（0.12～0.15 m Ci/kg）后，静卧于暗室15～20 m in，然后饮水500～750 ml；待注射18F-FDG 50～60m in后，嘱患者排尽尿液，再饮水250 ml后开始检查。检查时，要求患者仰卧，双臂自然平放于身体两侧，平静呼吸，扫描范围自大腿中上段至颅顶（共6～8个床位）。CT 扫描条件：140 kV，160 m A，准直器宽度16 mm×1.25 mm，螺距1.375。PET 扫描条件：3 m in/床位，3D 模式采集，采用迭代法重建。基于CT 图像，对PET 图像进行衰减校正。

3. 图像及数据分析

在病灶代谢浓聚区勾画感兴趣区域（reg ion of interest, ROI），取最大标准摄取值（m axim al standardized uptake value, SUVmax），根据病灶SUV以及PET 和CT 所见病灶形态及部位进行诊断。PET/CT 显像阳性标准为非FDG 生理性增高区出现局部浓聚灶；SUVmax≥2.5；SUVmax＜2.5，但与其他检查（CT、MRI、B 超或妇科查体）发现的病灶位置相吻合。淋巴结阳性标准：SUVmax≥2.5；SUVmax＜2.5，但淋巴结短径＞1.0cm。由2名以上高年资医师分别阅片，意见一致时即确定诊断，不一致时通过集体讨论予以确定。

4. 统计学处理

应用SPSS 17.0 软件进行数据处理，采用诊断试验评价法。

结 果

1. 初诊组

初诊组患者的PET/CT 显像结果与病理诊断结果的比较（表1）。30例初诊患者中，确诊子宫内膜癌者为27例，其中腺癌24例，鳞癌1例，腺鳞癌1例，不典型增生伴癌变1例。PET/CT 共检出25例原发性子宫内膜癌患者，其敏感度、特异度和准确度分别为92.6%（25/27）、33.3%（1/3）、86.7%（26/30）。子宫内膜癌病灶表现为不同程度的18F-FDG 代谢增加，肿瘤最大约为4.3cm×4.6cm ，SUVm ax 为11.1±7.2（2.3～31.5）（图1）。在27例确诊为子宫内膜癌的患者中，7例（7/27，25.9%）患者发现肿瘤转移，单纯淋巴转移1例，双肺转移2例，肝转移2例，结肠转移1例，直肠转移1例。1例假阳性患者综合其PET/CT与MRI影像，最终诊断为手术瘢痕。

2. 随访监测组

图1 子宫内膜癌PET/CT表现。A.子宫形态稍饱满，宫腔内结构不清，宫腔至宫颈管上段呈条状放射性增高，SUV最大值约16.1。B.子宫偏大，宫腔内较密实，放射性分布增高，SUV最大值约17.1，向下延伸至宫颈管中下段。

图2 子宫内膜癌复发、转移的PET/CT图像。A、B. 子宫内膜癌术后，右盆壁腹膜见多发结节，放射性分布增高，SUV最大值9.3； 右髋臼、右股骨头颈部、右耻骨、双侧坐骨多发骨质破坏，放射性分布增高，SUV最大值11.7。C、D. 子宫内膜癌术后，盆腔内膀胱后见软组织肿块，大小约8.0cm×4.5cm，肿块下端与阴道残端分界不清，放射性分布增高，SUV最大值约5.3；右侧髂静脉增宽，见条形放射性增高区，SUV最大值约5.6。右侧髂静脉背侧见条形软组织影，向下延伸至盆腔右侧，与盆腔肿块相连。

表1 子宫内膜癌初诊患者PET/CT 与病理诊断的比较 (n=30)

表2 随访监测组PET/CT 显像与综合评判结果的比较 (n＝23)

随访监测组的PET/CT 显像结果与病理诊断结果的比较（表2）。23例患者中，接受单纯手术者8例，射频治疗1例，手术联合放疗者3 例，手术联合化疗者7例，手术联合放化疗者4 例。23例患者中，10例出现肿瘤复发、残余和转移的患者均被PET/CT 检出，PET/CT 诊断肿瘤复发、残余和转移的敏感度、特异度和准确度分别为100%（10/10）、92.3%（12/13）和95.7%（22/23），阳性预测值及阴性预测值分别为90.9%（10/11）和100%（12/12）。其中5例患者（5/10，50%）检出淋巴结转移灶，5例（5/10，50%）检出有远处转移。1例假阳性患者临床证实为手术瘢痕。子宫内膜癌局部复发的表现为阴道残端结节或肿块、膀胱以及（或）直肠浸润；远处转移表现为盆壁肿块、肠系膜和大网膜多发结节、肝内多发结节、肺多发结节以及肌肉或骨骼转移等；复发和转移灶均伴有18F-FDG 代谢增加。肿瘤转移灶可引起继发性改变，本组中有1例患者出现右髂静脉癌栓致右下肢浮肿（图2）。5例行手术治疗的患者PET/CT检查出现葡萄糖代谢轻度增高，结合病史考虑为术后反应，临床随访证实诊断正确。1例患者化疗前后的PET/CT结果比较显示，化疗后病灶缩小，SUV 下降，提示化疗有效。

讨 论

1. 子宫内膜癌的PET/CT 诊断

国际妇产科联盟（FIGO）子宫内膜癌分期中Ⅰ期肿瘤分为Ia和Ib两期，其中Ⅰa期肿瘤浸润深度＜1/2肌层，Ⅰb 期肿瘤浸润深度≥1/2肌层。分段诊断刮宫和宫腔镜检查是诊断子宫内膜癌的金标准，但其不能判断肌层浸润的深度及周围侵犯情况，因而不能用于子宫内膜癌的分期。B超、CT和MRI虽在分期方面有一定作用，但具有各自的局限性。Ia期的子宫内膜癌病灶多无明显的18F-FDG摄取增加，所以PET/CT在诊断Ia期子宫内膜癌方面较为困难。本研究中2例假阴性患者均为Ⅰa 期，手术病理提示病灶直径均小于1 cm，浸润深度小于3mm，因此CT与PET显像均未见明显异常。Antonsen等[1]研究发现，PET/CT与MRI在诊断子宫内膜癌方面的临床价值相当，但在鉴别颈部侵犯和淋巴转移方面，PET/CT最具优势。本研究中，初诊组7例肿瘤转移患者全部检出，包括单纯淋巴转移1例，双肺转移2例，肝转移2例，结肠转移1例，直肠转移1例。

2. 子宫内膜癌的随访监测

子宫内膜癌的预后主要与子宫肌层浸润深度、颈部侵犯范围、肿瘤病理类型和是否有淋巴转移等因素有关。常规的随访手段，例如症状评估、体格检查、常规影像学检查等，在评估疗效以及早期发现复发和转移方面，均存在较大的局限；应用PET/CT 可观察肿瘤的代谢活性，有助于早期检出复发和转移。Kadkhodayan等[2]的一项荟萃分析表明PET/CT可用于监测和定位治疗后的子宫内膜癌患者的复发灶。Signorelli等[3]研究表明在预测子宫内膜癌淋巴转移方面，PET/CT的敏感性为78%，特异性为100%，准确性为94%。本研究中，随访监测组共发现10例复发和转移病例，淋巴转移5例，远处转移5例。同时发现1例假阳性患者，PET/CT表现为左髂外小淋巴结葡萄糖代谢增高，经临床证实为手术瘢痕。

3. 分期及预后评估

无论是初诊还是随访患者，对患者进行全身评估可明确子宫内膜癌的临床分期，有助于制定诊疗计划及判断预后。应用18F-FDG PET/CT 诊断子宫内膜癌，有助于上调临床分期、及时调整诊疗计划以及更准确地判断预后。此外，研究表明PET/CT的SUV值与子宫内膜癌患者的生存率显著相关，SUV值高的患者的生存率明显低于SUV值低者[4-5]。术前SUV值高者的子宫内膜癌患者复发的概率明显高于SUV低者[6]。临床上应注意鉴别肿瘤转移灶与常见的炎性病灶、结核以及由手术或放疗引起的组织改变等假阳性病灶，鉴别时需结合病史及其他影像学资料，本研究中5例行手术治疗的患者PET/CT检查出现葡萄糖代谢轻度增高，结合病史考虑为术后反应，临床随访证实诊断正确。

总之，PET/CT 可以有效地检出子宫内膜癌病灶，及时发现肿瘤的复发、残余与转移，为临床提供可靠的诊疗依据。