傅宇飞， 魏 宁， 徐 浩， 祖茂衡， 肖晋昌， 张 科

布-加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是肝静脉和（或）肝静脉开口以上的下腔静脉阻塞或狭窄，导致静脉血液回流障碍，进而继发门静脉高压和（或）下腔静脉高压的一组症候群［1］。随着介入放射学技术的发展，采用介入技术治疗BCS已成为首选方法。但随着经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）的应用和病例数日渐增多，因术中伤及相邻股动脉而导致股动脉假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）的报道也呈逐渐增多趋势，它不但增加患者痛苦，也成为医疗纠纷的源头。顾玉明等［2］报道500例BCS患者介入治疗并发症中，有3例在穿刺部位形成PSA，发生率为0.6%。本文回顾性分析我科2009年1月—2012年8月4例BCS介入治疗并发股动脉PSA患者的临床资料，分析原因及治疗，报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病例资料 本组4例患者中，男1例，女3例，年龄28～69岁，平均51岁。均以不同时间和不同程度的“腹胀、腹壁静脉曲张，下肢肿胀、皮肤色素沉着”等主诉就诊，介入术前常规予以肝静脉、下腔静脉彩色多普勒超声（彩超）及MRA检查，均明确诊断为BCS。4例患者中2例为下腔静脉膜型带孔闭塞，1例为单纯下腔静脉膜型闭塞，1例下腔静脉膜型闭塞伴血栓形成。

1.1.2 设备与器材 大型数字减影血管造影机（GE Innova4100）、6 F 导管鞘、5 F 猪尾巴导管、5 F 单弯导管、超滑导丝、加强交换导丝、COOK球囊导管内保护钢针、8 F扩张鞘、球囊导管（球囊直径25 mm）、彩超仪（Philips IU-22，探头频率 1.0～5.0 MHz）。

1.2 方法

1.2.1 BCS介入治疗 本组4例患者首先经右股静脉入路行下腔静脉造影，明确梗阻性质后，2例下腔静脉膜型带孔闭塞患者不需破膜，直接行下腔静脉PTA；另2例下腔静脉膜型闭塞患者再经右颈静脉入路行对端造影，利用钢针破膜，成功后行下腔静脉PTA，其中1例合并下腔静脉血栓患者在行PTA前先行下腔静脉置管溶栓10 d，经导管推注尿激酶10万u，每6小时1次，置管期间皮下注射低分子肝素6 000 u，每12小时1次。4例患者行下腔静脉PTA时均先利用扩张鞘预扩张股静脉穿刺通道，再引入球囊至下腔静脉梗阻处，反复扩张直至梗阻段开通。术后拔除导管鞘，均予以穿刺点局部加压包扎6 h，右下肢制动12 h，绝对卧床24 h。同时皮下注射低分子肝素6 000 u，每12小时1次。

1.2.2 股动脉PSA的诊断 4例患者中3例未合并下腔静脉血栓患者术后1～2 d主诉 “右腹股沟区穿刺点处疼痛”，1例合并下腔静脉血栓患者在行PTA前1 d自感右侧腹股沟区出现肿块。4例患者查体均发现穿刺部位肿胀并可扪及搏动性包块，彩超检查符合为右侧股动脉 PSA诊断［3］，见图1。

图1 股动脉PSA超声图像

1.2.3 股动脉PSA局部治疗 4例患者中3例采用超声引导下凝血酶注射术 （ultrasound-guided thrombin injection，UGTI）治疗（图 2），患者取平卧位，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻后，在彩超引导下以21G-PTC针经皮穿刺进至瘤腔内。用10 ml生理盐水稀释500 u凝血酶，在彩超监视下缓慢注入，持续监测血流信号，直至瘤腔内彩色血流信号消失，然后逐渐向瘤颈部退针，缓慢注入凝血酶溶液，最终将瘤腔及瘤颈全部封闭。术后即刻测定股动脉及远端动脉血流情况。其中2例行2次UGTI，1例行1次UGTI。另1例患者采取超声引导下单纯压迫方法 （ultrasound-guided compression repair，UGCR）治疗，患者取平卧位，在超声引导下压迫PSA瘤口直至其闭塞，同时保持股动脉血流通畅，持续压迫40 min后缓慢减压。4例患者治疗后均持续加压包扎6 h，绝对卧床24 h，具体资料见表1。

2 结果

4例患者治疗PSA后3 d均行彩超复查，未见瘤腔残留，右侧股动脉、足背动脉血流通畅。出院后随访7 d～3个月，均无PSA复发。

图2 超声引导下凝血酶注射治疗过程图像

表1 4例PSA患者病史特点与治疗方法

3 讨论

股动脉PSA是股动脉壁破裂，血液经破口流出被动脉邻近组织包裹形成的血肿［4］。通常发生于股动脉外伤或穿刺导致股动脉损伤，随着介入技术的广泛应用，穿刺损伤已成为PSA最主要的原因之一。发生率为0.6%～6%［5］。而BCS介入治疗需要行股静脉穿刺以开通治疗途径，因股静脉穿刺而导致相邻股动脉 PSA 较为少见［2］。

3.1 BCS介入治疗并发股动脉PSA原因分析

股静脉与股动脉伴行，在股动脉内侧［6］，故临床操作在应用介入技术进行股静脉穿刺时，一般以股动脉搏动点内侧0.5～1 cm处为进针点。文献报道有47.5%股动脉与其相邻的股静脉有或多或少的前后重叠，重叠程度大于25%占17.1%、重叠程度大于50%占6.3%［7］。这就意味着穿刺股静脉的同时穿刺针极有可能贯穿相邻股动脉，特别是在穿刺针由外向内倾斜穿刺时更容易发生，因为有87%股动脉中心位于相邻股静脉中心之前［7］；低位穿刺，穿刺针易贯穿相邻股动脉，研究发现，行股静脉穿刺时，正确的穿刺点一般为腹股沟韧带中点下2 cm，穿刺点越低，股动脉覆盖股静脉的部分越大［8］。当穿刺针及导丝同时穿越股动脉和股静脉后，再送入规格较大的导管鞘（6 F及6 F以上）贯穿股动脉，就非常容易发生股动脉PSA。另外，操作者经验不足，穿刺技术欠规范，反复穿刺都有可能造成相邻股动脉损伤。

本组4例患者均接受了下腔静脉PTA的治疗，其中3例未合并下腔静脉血栓的患者是在行下腔静脉PTA后发生了PSA。由于术中使用的球囊直径较大（直径25 mm），球囊导管管径相应粗大，在使用前必须使用扩张鞘（规格8 F）先行扩张皮肤穿刺点及股静脉穿刺通道，再送入球囊扩张下腔静脉阻塞部位，如果股静脉穿刺破口与相邻股动脉距离较短，送入扩张鞘及球囊时，可能使相邻的股动脉造成磨擦损伤，撤出球囊时，球囊抽空后的皱折犹如刀片，划过股动脉磨损处时使得股动脉损伤进一步加重，最终使股动脉壁发生破裂，形成PSA；或者，在穿刺和送入导丝时已经发生了股动-静脉贯穿，再进入扩张鞘和球囊导管时导致股动脉破口的进一步扩大，对于股动脉而言，大于8 F的穿刺口径难以通过按压而达到完全闭合，从而形成PSA。

3.2 治疗措施探讨

PSA一旦形成，由于瘤体搏动造成局部疼痛，甚至影响患侧肢体的活动，必须积极治疗。

UGCR法可有效的对瘤口进行压迫，使血流中断，瘤体内形成血栓，最终使瘤体闭合。其特点是安全、有效及费用低廉［9］。然而，该方法一般只适用于直径较小的 PSA（小于 1～2 cm）［10］，据文献报道，PSA直径大于1.8 cm时，瘤体内很难自发形成血栓，首选的治疗方法是 UGTI［11］。 近年来，UGTI治疗方法取得了显著的效果。Owen等［12］报道了25例UGCR治疗PSA失败的患者，行UGTI全部成功。国内也陆续有UGTI治疗PSA成功的报道［13］。

传统的外科手术治疗PSA的原则是瘤体切除、血管重建、恢复血供［14］，可取得良好的效果，但费用较高、给患者带来的痛苦较大，由于UGTI的广泛应用，目前已较少使用。

3.3 预防措施

超声检查可明确股动脉与股静脉之间的解剖关系［15］，如果能在术前查看股动脉及股静脉的相关位置，这给穿刺部位及穿刺方向的选择起到了良好的导向作用（图 3）。图 3中 A、B、C、D 分别代表了右侧股静脉位于股动脉的内侧、内上、内下、外下的关系，4种解剖关系的比例分别为28.00%、0.36%、66.18%、4.36%，还有少数（1.09%）股静脉位于股动脉外侧［15］。在行股静脉穿刺时，A与B两种情况不易发生相邻股动脉损伤的情况；C是临床上最常见的情况，虽然穿刺进针时可很大程度避免穿刺针贯穿股动脉，但在送入扩张鞘及球囊的过程中，仍有可能由于股静脉穿刺破口距相邻股动脉较近而导致其磨擦损伤，故穿刺时应尽量将穿刺点远离股动脉搏动点；D情况较为少见，但也是最容易在穿刺股静脉时损伤相邻股动脉的情况，建议彩超引导下穿刺。同时，股动脉与股静脉之间的关系受左右侧、年龄及性别因素影响。左侧股静脉被股动脉覆盖率较右侧小，中老年患者的股静脉位于股动脉内下方及外下方的可能性较年轻人大，另外女性与男性相比，股静脉位于股动脉内下方重叠的比例显著较高［15］。在股静脉穿刺时要充分考虑上述因素，避免损伤股动脉，以减少PSA的发生率。另外，在穿刺时，要缓慢进针，避免重复穿刺，即使操作者穿刺到了股动脉，也会由于见到动脉性回血而停止继续进针，不会产生动静脉贯穿的后果。介入术后拔除导管鞘，医师要给予患者做好局部加压包扎，要注意加压点的选择及加压力度的控制。

图3 右侧股动静脉不同解剖关系和经股静脉穿刺模式图解

在BCS患者治疗过程中，提倡术前使用超声观察股动静脉的解剖关系，从而选择合适的穿刺点与进针方向，必要时需彩超引导下穿刺，是预防PSA发生的方法之一；在进行穿刺操作时，一定要做到严格操作规范，避免PSA的发生。如果发生了该并发症，要尽早治疗，UGTI或UGCR是有效的治疗方法。

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