管 生，金 洁，李明省，马 南，刘 朝，刘继营，陈 振

肾脏假性动脉瘤是临床少见疾病，文献报道发生率仅0.09%［1］。各种原因引起的肾内型假性动脉瘤或出血可行常规超选择性载瘤或出血动脉栓塞，肾脏功能不至于严重受损［2］。然而，部分病例因肾动脉主干损伤或移植肾动脉吻合口假性动脉瘤行常规介入栓塞可能导致肾功能不全，需另辟途径。我们成功为6例肾脏假性动脉瘤患者进行腔内覆膜支架隔绝术并随访，现报道如下。

图1 弹簧圈栓塞联合覆膜支架（黑箭）术后造影示损伤血管无对比剂外溢

1 材料与方法

1.1 一般资料

2008年8月至2012年9月，6例肾脏假性动脉瘤患者在我院介入科接受血管内覆膜支架治疗，患者均为男性，年龄21～56岁，平均40.8岁。其中外伤1例，经皮内镜取石（PCNL）术后1例，肾移植术后4例。左肾损伤2例，右肾损伤4例；肾内型2例，肾外型4例。

1.2 治疗方法

所有患者因术前CT或CTA检查提示不适于常规栓塞而制定手术方案。手术过程如下：采用Seldinger法穿刺股动脉，放置8 F血管鞘（美敦力，上海，美国），经血管鞘引入眼镜蛇导管（泰尔茂，北京，日本），行双肾动脉造影，根据患肾假性动脉瘤所起源血管的直径、部位或出血位置选择合适尺寸覆膜支架植入。路径图下经血管鞘和导丝引入支架释放系统，准确定位后释放覆膜支架。即刻血管造影观察是否还有对比剂外溢及载瘤动脉是否通畅。术后患者临床症状消失，生命体征平稳。术中植入支架前30 min给予肝素化（肝素钠100 mg/kg）和抗血小板聚集药（替罗非班0.4 μg/kg）；术后继续抗凝3 d并口服氯吡格雷 （波立维）75 mg/d和阿司匹林100 mg/d半年，之后持续口服阿司匹林每天100 mg。术后3、6、12个月行影像检查及肾功能复查。

2 结果

6例患者均成功植入覆膜支架，破口封堵良好（图1）。术中应用Fluency覆膜支架1例，Jostent覆膜支架5例。术后随访2～34个月，平均19个月。术后6、12个月电话随访。6例患者彩色多普勒超声或CTA示支架内血管通畅，无内漏、支架移位及动脉瘤复发。肾功能检测均正常。术后1年6例支架均通畅。

3 讨论

肾出血患者多经内科保守治疗后仍尿血致生命体征不稳而就诊，其治疗目的主要是止血。而介入栓塞已成为治疗肾出血的常规治疗方法［3-4］。Eastham等［5］报道外伤引起的肾出血栓塞成功率达88%。然而，有报道对于肾动脉主干损伤、孤立肾、肾部分切除术后及合并其他基础疾病 （如糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病）患者行常规栓塞后可能致肾功能损伤［6］。本组中1例即因PCNL术后多支血管受损已行2次常规出血动脉栓塞，术后仍有血尿，最终发现出血点在肾动脉一级分支开口处，而此时复查肾功能肌酐已有升高 （该患者左肾功能也较差）。考虑肾脏灌注情况，尝试给予冠状动脉球扩式覆膜支架植入封堵破口并保留该一级分支，最终成功止血的同时还维持肾脏灌注（图1）。该例患者术后第2天血尿停止，各项生化指标逐渐好转。介入术后2周复查肾功能肌酐逐渐下降但仍未恢复正常，术后3个月电话随访患者肾功能检查正常，彩色多普勒超声检查血管内支架通畅。

肾脏假性动脉瘤治疗的首要目标是控制远期并发症及维持血流动力学稳定。根据假性动脉瘤部位，临床上分为肾内型和肾外型，肾内型假性动脉瘤多为医源性损伤包括经皮活检、经皮肾镜取石、微波碎石、外科开放性手术等。肾内型假性动脉瘤常规超选择性动脉栓塞能有效栓塞动脉瘤并能最大程度维持肾脏灌注，在临床应用中日趋成熟。肾移植术后并发肾外型假性动脉瘤罕见，其发生率仅0.3%［7］。可能与血管壁的损伤、缝合技术不佳、感染及免疫因素等有关，临床表现不典型，多数无明显症状，本组患者多表现为肾功能异常，且多发生于术后早期（平均为术后42.5 d），易误认为肾移植术后排斥反应，因此对其早期鉴别诊断有重要意义。肾外型假性动脉瘤行常规栓塞将导致远端肾实质灌注不足甚至整个移植肾功能丧失。外科切除围手术期死亡率达3%，严重并发症发生率高达17%［8-9］，且存在较高的死亡率及复发率，包括移植肾切除的风险也较高［10］。 Reus 等［11］报道超声引导下经皮瘤内注射凝血酶成功治疗1例髂外动脉假性动脉瘤，但这种治疗可能出现动脉瘤破裂、凝血酶过敏、皮肤坏死、动静脉瘘、感染及远端血管栓塞。Garrido等［10］曾报道血管内弹簧圈栓塞未能达到长久栓塞假性动脉瘤的目的。正因其不足之处，覆膜支架开始应用于内脏动脉假性动脉瘤如肝动脉、胰动脉［7，12］，尤其对于缺乏侧支循环的终末型动脉供血器官肾脏，血管内支架能成功封堵瘘口且不影响远端肾实质血流。曾有个案报道覆膜支架应用于移植肾假性动脉瘤的治疗［13-14］。本组2例患者为移植肾动脉与髂外动脉端侧吻合，吻合口处假性动脉瘤行髂外动脉支架植入术（图2），术后患者症状逐渐好转，术后3 d血肌酐下降，但移植肾功能丧失。1例患者术后1周出现不明原因感染，再次行移植肾切除术。1例肾移植患者术后半年CT复查示髂外动脉支架内血流通畅。有报道髂动脉动脉瘤支架术后4年通畅率达88%［15］。假性动脉瘤位于髂外动脉吻合口或距吻合口较近时行覆膜支架达到封堵瘤腔同时栓塞移植肾的效果，待患者生命体征平稳后再作后续处理。2例肾移植患者为髂内动脉吻合口假性动脉瘤 （图3），覆膜支架可跨越瘘口置于髂内动脉和移植肾动脉内，因此术后既治疗了动脉瘤又保证了移植肾脏的血流灌注，术中造影无内漏且支架位置良好。其中1例因吻合口双动脉瘤且解剖结构复杂而行髂内双支架植入术，术后1周彩色多普勒超声示支架内血流通畅，支架吻合口处一宽约1.5 mm的残余分流，血流缓慢。2个月后彩色多普勒超声示血栓形成，分流消失，目前仍在继续随访中。文献报道肾脏假性动脉瘤覆膜支架的应用多为个案报道，随访时间均较短，其中随访最长者为3年，支架内无狭窄、感染及动脉瘤复发［13-14，16-20］。结合文献报道及本研究显示覆膜支架植入技术成功率较高，围手术期无严重并发症，近期通畅率高。本组患者1年通畅率达100%。其中1例随访34个月支架通畅。6例患者支架植入术后肾功能均较前好转或恢复正常，尤其对于髂内动脉移植肾患者可能挽救其肾功能。

图2 左侧移植肾髂外动脉支架植入术前、术后所见

图3 右髂内动脉瘤术前、术后所见

另外，血管直径及顺应性是应用覆膜支架的限制，文献报道对于直径<6 mm的血管有血栓形成的危险不推荐使用［21］。这就限制了直径小且迂曲的血管支架的应用。但目前还缺乏长期随访数据证实。

总之，对于肾内型动脉主干或肾外型假性动脉瘤及其本身疾病不宜常规介入栓塞的患者，血管内覆膜支架安全有效，损伤小，技术成功率高，近期效果明显，是一种安全的手术替代方法。但支架远期的通畅率及稳定性还需长期随访。

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