张保霞 张晓 徐瑞

发热性疾病病因复杂，临床表现多样，无特异性;发热作为一种症状，除了多见于感染性疾病中，还常见于肿瘤、免疫性疾病、药物热等多种疾病中;在儿童疾病中发病率高，以感染性发热多见，但临床上两者有时难以区分，现有的临床检验手段如血常规，血沉，C反应蛋白等敏感性及特异性不高，加上院前抗生素被广泛、不合理应用，使部分患儿在入院时表现出症状及实验室指标的非敏感性和特异性，从而导早期病原学难以明确，而恶化了抗生素、糖皮质激素的不合理应用，不仅延误了疾病的治疗窗口期，还可能掩盖病情而最终导致误诊误治，尤其在不明原因发热诊治中表现更为突出，因此，正确快速鉴别病原体对临床诊断和意义重大，血清前白蛋白(PA)作为一种负急性时像蛋白，可在小儿急性感染疾病中用以区别不同感染病原，动态观察其含量变化，还可以作为判断疗效和预后的一种指标;PCT为目前判断细菌感染时最为敏感、特异的指标之一，今年来已被作为常规检测细菌感染的辅助和鉴别诊断的理想指标;现对儿科感染中两项感染指标前白蛋白(PA)及降钙素原(PCT)水平变化进行检测、分析，探讨二者联合在儿童发热性疾病鉴别的诊断价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用回顾性分析，观察组:选择2010年08月至2012年8月出院病例共67例，所有病例发热时间均在2周以上，其中男38例、女29例，年龄在1.5～6.7岁，按血培养及病原学检查作为细菌感染和病毒感染划分依据:细菌感染组:共36例，男21例，女15例，病毒感染组:共31例，男17例，女14例。对照组:以同期门诊体检儿童48例为对照组，男27例，女21例。所有患儿在年龄、性别、病程、体重等方面差异无统计学意义。

1.2 方法 所有患儿均为入院次日清晨抽取静脉血做标本检测(最长时间不超过24 h)前白蛋白检测方法为免疫比浊法，在OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪进行测定，试剂由北京利德曼(LEADMAN)生化公司提供。PCT检测方法为化学发光免疫夹心法检测PCT浓度，由深圳市新产业生物工程公司生产的迈格鲁米(MAGLUMI)2000全自动化学发光测定仪测定。

1.3 指标判断标准 本研究以PCT值≥0.5 μg/L判断PCT呈阳性(正常值＜0.10.5ug/L)，PA＜180 mg/L(正常值180～390 mg/L)为阳性结果。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计学软件进行统计处理，数据资料以均数加减标准差表示，采用方差分析，先对所有资料进行方差齐性检验，采用SNK或Counnt's法进行Q检验，取α检验水准为0.05，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

见表1。

2.1 PCT检测结果比较 细菌感染组PCT值呈数十倍增高，与病毒组及对照组相比均有明显差异，P＜0.01;病毒组PCT在正常水平，和对照组相比差异不明显P＞0.05，揭示PCT为细菌感染敏感并特异指标，可灵敏的作为病原学鉴别的参考指标之一。

2.2 PA检测结果比较 细菌组患儿PA均有明显下降，于病毒组相比有明显差异，P＜0.05;病毒组患儿PA轻微低于正常数值，但和正常对照组相比无统计学意义P＞0.05;说明PA变化和感染存在密切关系，尤其在细菌感染时降低更明显。

表1 细菌感染组与病毒感染组、正常对照组PCT、PA变化水平检测结果分析(±s)

表1 细菌感染组与病毒感染组、正常对照组PCT、PA变化水平检测结果分析(±s)

注:与对照组相比:◆P＜0.01;与细菌组相比▲P＜0.05;与病毒组相比◆P＜0.05;与对照组相比▲P＞0.05

组别 例数 PCT(μg/L) PA(mg/L)细菌感染组 36 3.26±0.53◆ 125.2±40.83◆0.036 0.048病毒感染组 31 0.07±0.01▲ 246.3±69.01▲正常对照组 48 0.06±0.02 275.3±92.18 P值

3 讨论

血清前白蛋白(PA)是肝细胞合成的一种血清蛋白质，主要生理功能是运输甲状腺素和维生素A，并具有胸腺激素活性，可通过促进淋巴细胞的成熟来增强机体的免疫力，主要存在于血液及脑脊液中，PA是早期肝功能损伤的指标，常用于评价肝细胞的合成功能及婴幼儿营养状态，它是一种非特异性宿主防御物质，半衰期1.9 d，是一种急性负时相蛋白，与感染密切相关，当感染时，炎性介质对组织损伤，肝窦内皮细胞造成损害，使PA合成减少，细菌感染时，消耗能量，使机体处于高分解状态，蛋白质营养不良，也可使PA下降，在清除循环中的有毒代谢物时被消耗，在急性时相反应中迅速减低，所以PA在急性感染时，特别是细菌感染时明显降低［1-3］，病毒感染时PA无明显降低，经抗菌有效治疗后，血清PA含量逐渐上升并恢复正常［4］，如血清前白蛋白继续保持低水平，提示预后不良。因此，PA作为一种负性时相蛋白，既可作为小儿早期细菌感染和病毒感染的鉴别指标，又可作为判断抗生素疗效的一项有用指标［5］。

降钙素原(PCT)是降钙素的前体物质，是一种炎性介质，是一种急性时相反应糖蛋白，是一种敏感的判断炎症类别和活动情况的指标，在炎症早期较C反应蛋白的出现要早或同步，PCT能早期诊断细菌感染并能鉴别其他原因引起的全身炎症综合征(SISR)，全身性细菌感染时，PCT明显增高，而病毒感染时即使是严重的病毒感染，PCT也正常或有轻微增高，在自身免疫性疾病如类风湿病中无明显增高，与其他炎症介质不同，其半衰期较长(20～24 h)，体内外稳定性很好，采集标本后室温下数小时不受影响，方法简便、可靠、耗时短［6］。降钙素原水平高低还能反映疾病的严重程度，血清PCT越高，病情越重，持续升高者常提示预后不良，当治疗有效时，血清PCT明显下降，如在几天内恢复到正常参考范围内，可作为一种预后良好的迹象。因此研究认为对PCT的检测，在细菌性与非细菌性感染、疗效观察及预后判断等方面有很好的应用价值。PCT还可指导抗生素的合理应用。一般认为PCT≤0.25ng/ml时不主张应用抗生素，当0.25ng/ml≤PCT≤0.5ng/ml时，可能有细菌感染，建议应用抗生素，当PCT≥0.5ng/ml时，认为存在细菌感染，一定应用抗生素［7，8］。由此，临床上可以使用PCT作为指导抗生素合理应用的指标，检测血清PCT水平有助于临床合理、正确使用抗生素，减少抗生素的滥用，减少菌群失调，减低治疗费用。

总上所述，在发热性疾病中，鉴别细菌感染与病毒感染非常重要，一般常规检测固然重要，但部分细菌感染血象及C反应蛋白变化不能为临床提供可靠的诊断依据，细菌培养耗时长，不能较早提供临床依据。本文中的前白蛋白与降钙素原能较好的鉴别细菌与病毒感染。在细菌性感染时，前白蛋白降低，降钙素原升高，在重症细菌感染时，前白蛋白明显降低，降钙素原明显升高，在病毒感染及免疫性疾病时，PCT无明显升高，临床上前白蛋白检查费用低廉，可操作性强，降钙素原检查费用较高，基础医院难以开展，前白蛋白特异性与降钙素原相比，较低，两者各有利弊，两者结合可早期鉴别细菌性与非细菌性感染，避免抗生素的滥用，有助于减少抗生素耐药性的发生，也可早期发现重症感染及器官功能衰竭，以便及时选用有效的抗生素和器官功能支持，提高危重患儿抢救的成活率。

［1］ 陈丽娟、张效东、白侠.血清前白蛋白与C反应蛋白测定对新生儿感染的诊断意义.实用医学杂志，2010，27(8):698.

［2］ 沈春明，梅爱红.细菌性肺炎血清急性时相蛋白检测的临床意义.同济大学学报:医学版，2006，27(4):96-97.

［3］ 张晓茹，王西洋，李博，等.血清前白蛋白与手足口病转归的相关性.中国基础医药，2010，17(4):437-438.

［4］ 葛青玮，高原.血清前白蛋白和C反应蛋白检测在儿童感染疾病中的应用.上海医学检验杂志，2002，17(1):29-30.

［5］ 胡玲，张迎梅.血清前白蛋白和C反应蛋白联合检测临床意义.医学伦理与实践，2008，21(6):649-651.

［6］ 刘春峰，蔡栩.血清降钙素原在儿童化脓性脑膜炎与病毒性脑炎中的变化.中国当代儿科杂志，2006，28(1):17-20.

［7］ 单海燕，张伟利，等.血清降钙素原在儿童感染性疾病诊断中的应用.临床儿科杂志，2000，18(4):224.

［8］ 王吉勇，周业模.PCT检查在早期鉴别患者急性细菌性与病毒性脑炎的临床应用.检验医学，2004，19(5):389.