郑海涛 许洁 姜立新

·经验交流·

人工肛门括约肌装置在严重肛门失禁患者的应用

郑海涛 许洁 姜立新

肛门； 括约肌； 失禁

大便失禁的发生率很难估计，其发生率约在1～17%，因为只有约34%的患者会求助医生，多数患者由于多种原因不愿就诊。经历了分娩尤其是多次分娩的女性发生率会增加，大于65岁的老人中，大便失禁发生率为2.2%[1]。大便失禁会严重影响患者的生存能力和生活质量。

这类患者多数经历了各种不同方式的保守治疗，部分患者还曾接受过不成功的手术治疗，最后的选择只有结肠造口。为了有效控制肛门失禁，恢复肛门的正常功能，国内外学者试图通过手术重建肛门或肌肉移植代替肛门括约肌功能。虽然手术方式不断改进，但肛门功能的恢复并不理想。Scott等[2]在1972年发明了用于治疗尿失禁的人造尿道括约肌。1992年，Christiansen等[3]将人尿道括约肌改良为人工肠和人工肛门括约肌(artificial bowel and artificial anal sphincter,ABS)，使这一装置得以应用于临床。

一、人工肛门括约肌历史

最早的实验是在动物模型的大肠内装入可充气的人工肠括约肌。当人工肠括约肌套囊的压力在50～70 cmH20范围时，大肠的承受情况很好，控便能力达到令人满意的程度[4]。1978年Heiblum等[5]报道了一种放在结肠造口周围的皮下套囊，由患者通过手工控制该装置的膨胀程度。6例使用这种装置的患者中5例效果良好，可以明显控制气体以及固态粪便的排放，1例患者出现了感染和腐蚀现象。1987年Christiansen和Lorentzen[6]报道了最初的临床试验，他们对5例神经性肛门失禁患者在肛门附近植人AMS800的尿道括约肌，发现这种方法对控制固态或半固态粪便效果很好，但对液态粪便的控制不尽人意。

有报道1992年Christiansen等[7]将尿道括约肌改良为人工肠括约肌,改良后的装置包括：一个可扩充的袖套式装置，可称作肛管套囊(相当于括约肌)，一般宽为2.0～2.5 cm，周长为9～14 cm，由硅橡胶管分别连接着贮液囊(透视下可显像)和控制泵(放在阴囊或者阴唇下)，由控制泵对整个装置进行控制。如果液囊充满液体后，套囊可控制排便。患者操作控制泵，可让大便通过套囊。目前使用的人工肛门括约肌装置包括ActionTMNeosphinter以及AMS800TM(美国医学系统公司)，ABS(图1)等。

图1 人工肠括约肌装置示意图

二、人工肛门括约肌置入手术的适应症和禁忌症

人工肛门括约肌置入手术适应症：人工肛门括约肌置入手术可用于肛门括约肌破裂和撕脱等各种情况引起的肛门失禁。研究的早期，手术适应证的选择非常严格。随着手术成功例数的增加，适用症也在扩大。如：分娩产伤、严重外伤、先天性肛门闭锁、脊柱裂伤，脊髓肿瘤，还有其他医源性损伤等。近年来，直肠癌患者实施人工肛门置入手术的病例在逐渐增多[8]。

如患者存在以下情况之一将不能留置人工肛门括约肌：(1)严重心血管和呼吸疾病。(2)年龄小于16岁或大于75岁。(3)患者存在严重的感染。(4)肠克罗恩病。(5)进展期肿瘤，低分化和未分化癌。(6)术后需放射治疗的患者，盆腔或直肠有放射治疗史，会阴部有疤痕等。

三、人工肛门括约肌置入的手术方法

术前需行排粪造影、超声内镜检查、肛管测压、结肠长度评估、MRI检查、心理测试及术前教育(患者需要充分知情，从生理和心理上接受该装置)，手术需经伦理委员会同意，并签署知情同意书。并且需评估大便失禁的程度以及生活质量。

手术在全麻状态下进行，首先完成腹壁结肠造口术。在进行人工肛门括约肌置入手术前，常规采取结肠造口，排便转移有助于置入术的成功[4]。先前已行直肠癌Miles手术的患者也可延期手术治疗。术中广泛的游离结肠脾曲有助于将结肠残端转移至会阴平面。肛门旁开一3 cm切口，高度达肛提肌水平。在直肠前后潜形分离出可容纳套囊的间隙，将套囊从切口放入直肠周围间隙。随后在下腹壁耻骨上作半月形横切口，将贮液囊置于耻骨后膀胱前间隙。控制泵置于男性阴囊或女性大阴唇内，从肛门会阴部放入硅橡胶管连接贮液囊和控制泵。当控制泵将贮液囊内液体注人肛管套囊，压力达到60～90 cmH2O时即可控制排便。术后无渣流质24 h，静脉止痛24～48 h，常规应用抗生素7 d，6周后即可启动括约肌装置，平均19周关闭腹壁造口。平均的手术时间是68.1 min(38.0～105.0 min)，术后的平均住院时间是3～4 d[9](图2)。

注：a图为男性人工肠括约肌装置安装后示意图；b图为女性人工肠括约肌装置安装后示意图

四、留置人工肛门括约肌后的并发症

括约肌的替代方法主要分为动态股薄肌成型术和人工肠括约肌技术，后者操作简单，易于被患者接受。常见的术后并发症包括装置撤除、再次手术、术后感染、腐蚀、慢性疼痛、便秘、套囊滑动和机械故障等，并发症的发生率为43%～100%[10-11]。2011年法国报道的52例患者，随访14.6个月时，26.9%的患者需要确定性撤除手术[12]。52例患者，平均随访57个月后，50%需要再次手术。73%的原因是套囊的微小穿孔。在一组包含384人的病例研究中，86.6%的患者发生了与装置相关的并发症，其中35.9%(138人)需要外科干预。感染也是留置人工肛门括约肌后主要的并发症，其发生与异物的置入有关。虽然应用了抗生素，但手术部位仍有可能发生感染，其发生率可达35.3%。多因素分析显示ABS置入人体到第一次肠蠕动之间，会阴部感染是早期ABS感染的独立危险因素[9]。装置启动后，感染主要与腐蚀有关，最终可导致装置撤除[13-14]。人工肛门括约肌留置后慢性疼痛的发生率为4%～17%，多数发生在装置启动后。

五、留置人工肛门括约肌后如何评价疗效

1.通过大便控制评分来评价疗效：大便控制评估系统有多种，例如：美国医学系统公司评分系统(AMS)、克利夫兰临床控制评分系统以及Williams评分系统。这些评分系统可用于制定治疗策略或者分析治疗效果。术后的评分都是在成功的病例当中进行，而装置撤除的患者评分多数未报道。

AMS系统分数在0～120之间，0代表完全的控制，120代表完全的失禁。术前分数多数在70～120之间，术后分数在0～120之间。减少24点(20%)可以认为是临床意义显著。克利夫兰临床控制评分系统的分值在0～20之间，0代表完全的控制，而20代表完全的失禁。术前的分值多数在10～20之间，装置置入后在0～14之间。术后患者的分值可提高到12.3～16.6。Williams评分系统应用较少，它的分值在1～5之间，1代表完全的控制，5代表完全的失禁。有报道显示Williams分值在ABS置入后会显著降低，由术前的4.8到术后的2.1[9]。

2.通过术后肛管测压来评价疗效：括约肌功能可用肛管直肠测压来评估。静息压反应了内括约肌的功能，而排便压反应了外括约肌的功能。置入人工肛门括约肌后如静息压增高则反应了括约肌功能改善[15]。

目前，人工肛门括约肌手术的随机对照研究较少。人工肠括约肌可以在肛管直肠周围制造一个稳定的高压区域，从而重新恢复控制排便的能力。该措施对肠道及周围组织形成持续压迫，但由于在肛门周围区域异体材料的使用以及人体的排斥反应，导致腐蚀、感染等一系列并发症，此时往往需要撤除或置换装置。如果利用相对较低的压力来达到目的，即可降低这种并发症的发生率。Luo等[12]使用形状记忆合金材料的人工肛门括约肌(SMA)，对猪模型进行4周的观察后发现该装置降低了对肠道及周围组织的压力，且能很好地控制排便，但仍出现了热灼伤等问题。Schrag等[16]利用微技术遥感系统进行了动物实验，即在人工肛门括约肌安装压力感受器，控制套囊压力在24～58 mmHg，此范围内的压力可以减少肠壁缺血等症状，但能否有效控制排便，尚待临床证实。近年一种新的磁性肛门括约肌已投入临床。独立的钛合金线可将具有磁性的钛合金珠子弯曲固定于外括约肌周围，初步研究显示应用该设备的患者短期效果良好。括约肌长度与应用珠子的个数相关[16](图3)。

图3 磁肛门括约肌装置示意图

人工肛门括约肌对治疗严重肛门失禁的的患者效果是可以肯定的，但是术后较高的并发症发生率限制其在临床广泛应用。患者的选择是装置安全置入、保证治疗效果的重要一步。长期随访结果显示，ABS置入后随时间的推移症状可能会恶化，效果也可能低于患者的预期，所以必须让患者得到全面的信息，认识到治疗失败的可能性。

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Theapplicationofartificialanalsphincterdevicesinsevereanalincontinence

ZHENGHai-tao，XUJie，JIANGLi-xin

DepartmentofFirstGastrointestinalSurgery,YantaiYuhuangdingHospital,QingdaoUniversityMedicalCollege,Yantai264000,China.

Correspondingauthor：ZHENGHai-tao，Email:zhenghaitao1972@126.com

Anal； Sphincter； Incontinence

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.05.13.

264000 烟台，青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院胃肠外一科

郑海涛，Email：zhenghaitao1972@126.com

2013-08-17)

(本文编辑：马天翼)