马国龙 王毅 梁小波

·综述·

盆腔植物神经解剖学研究及其在临床中的应用

马国龙 王毅 梁小波

直肠癌手术过程中对盆腔植物神经的损伤会导致术后排尿功能与性功能障碍。腹会阴联合切除术后永久性阳痿的发生率为40%[1],直肠癌扩大淋巴结清扫术后出现排尿及性功能障碍的发生率分别为7%～70%[2]和40%～100%[3]。Nagawa等[4]研究发现进行侧方淋巴结清扫后性功能障碍发生率高达92.3%。术中如何更好的保护患者的排尿及性功能已成为临床上急待解决的问题。20世纪80年代，日本学者土屋周二[5]首次将保留盆腔植物神经技术(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)引入直肠癌根治术中，但盆腔植物神经走行位置较深，与盆腔脏器、筋膜、血管关系复杂，而目前详述其走行、分布及与周围组织关系的文献少之又少，术中有极高的损伤几率[6]，到目前为止，泌尿生殖功能障碍仍为直肠癌术后的主要并发症，严重影响患者的生存质量[7]。本文就近年来关于盆腔植物神经的解剖学研究进行整理，为外科手术提供参考。

一、泌尿生殖神经血管束(nerve vessels bundles，NVB)的概念

随着对Denonviiliers筋膜侧方走行与延续深入研究，对NVB的关注也日益增长。NVB位于膀胱前列腺交界水平及其下方、Denonviiliers筋膜的外侧，由海绵体神经与前列腺被膜血管共同构成。Walsh[8]发现在术中损伤此处会出现性功能障碍，并提出三个观点[9-10]：(1)在前列腺尖和基底的后外侧有神经血管束,并由此神经血管束发出海绵体神经；(2)神经血管束位于盆筋膜之间,前列腺包膜之外、Denonviiliers筋膜的外侧边缘，与前列腺包膜之间的距离为1.5-3.0 mm；(3)神经血管束里的神经和血管关系非常密切，术中这些血管可作为神经的外侧界。目前较为公认的观点认为NVB于前列腺底部精囊附近分为两部分，一部分沿直肠前外侧向后下走行到尿生殖膈，另一部分沿前列腺与膀胱交界处向前下，走行于前列腺前外侧，穿过尿生殖膈上筋膜，在截石位膜部尿道3点、9点处会合，在尿道球部背侧1点、11点处进入阴茎海绵体，支配勃起组织[11]。在直肠前侧分离时，在10点及2点位置的暴力操作以及过度的牵拉精囊都极易损伤神经血管束[12]。

二、盆腔植物神经的分布

盆腔植物神经主要包括肠系膜下丛、上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、骶内脏神经、盆丛及其次级神经丛。(1)肠系膜下丛(inferior mesenteric plexus，IMP)由腹主动脉丛左右干在肠系膜下动脉根部的稍下方汇集而成，并于此处形成一个无神经纤维的操作天窗，其纤维一部分伴随肠系膜下动脉分支向下分布至乙状结肠系膜，或随直肠上动脉分布至直肠；另一部分沿腹主动脉下行至骶岬水平与腹主动脉丛、腰3、4交感神经节前纤维构成上腹下丛(superior hypogastric plexus，SHP)。上腹下丛位于腹主动脉分叉处，第5腰椎体前面，主干位置多偏左，沿肾前筋膜的背侧下行，在骶岬平面分为左、右腹下神经(hypogastric nerve，HN)，此处上腹下丛紧贴于骶岬凸出面，在清扫腹主动脉分叉处淋巴结、过早过深地分离肾前筋膜及术中过度牵引乙状结肠都可能导致上腹下丛的损伤，进而导致逆行射精。(2)上腹下神经于髂内血管及输尿管内侧下行，在骶椎第三节(sacrum，S3)水平由直肠后方走向侧面与盆腔内脏神经共同汇入下腹下丛。其神经纤维最终主要分布在膀胱底部、颈部及近侧尿道，其支配区被称为生殖括约肌，起到防止逆向射精的作用[13]，腹下神经的交感纤维兴奋时可使膀胱壁的肌肉舒张，尿道内括约肌收缩，损伤后易致排尿功能障碍。(3)盆内脏神经(pelvic splanchnic nerves，PSN)来自第S2～S4前支,S3与S4来源多见，在距骶孔外侧方进入骶前筋膜，途中接纳骶内脏神经的细小神经纤维，最终汇入下腹下丛，在膀胱前列腺交界平面及其下方加入泌尿生殖神经血管束[14]。顾晋等[15]学者认为该神经位置大致在侧韧带的中央部，与直肠中动脉交叉存在。Van kerrebroeck[16]认为S3来源的PSN是盆底器官所有肌肉的主要支配神经，负责尿液刺激的传入过程和骶髓排尿反射初级中枢排尿冲动的传出。术中过度向外侧牵拉直肠及向前方牵拉直肠骶骨筋膜并将盆壁筋膜从骶骨上掀起会造成盆内脏神经损伤。(4)骶内脏神经(sacral splanchnic nerves，SSN)来源于S1～S5骶前交感神经节，其中S4来源的SSN最常见[17-18]，该神经位于盆内脏神经内侧，出骶孔后向前外侧走行，穿骶前筋膜，与盆内脏神经会合后加入下腹下丛。(5)下腹下丛(inferior hypogastricplexus，IHP)也称盆丛，以左、右腹下神经的分支为主体，由骶内脏神经和盆内脏神经的分支组成，该丛神经纤维彼此交叉，呈有孔洞的板状结构。其上缘位于腹膜反折下方2～3 cm左右[8]，其中点位于精囊的尖端处[19]，下缘至S4水平；在矢状位该神经位于直肠固有筋膜与骶前筋膜之间。IHP自直肠两侧发出次级神经丛，分布至膀胱、前列腺、直肠等盆腔器官，并在膀胱前列腺交界水平及其下方形成海绵体神经(cavernous nerve)。下腹下丛在女性的分布特点：女性IHP走行于盆腔侧壁，延伸至直肠的侧面，通过宫颈和阴道后穹窿分布至阴道侧壁和膀胱的基底部。在水平面上，大致位于阴道后穹窿的水平。在矢状面，神经丛走行于直肠的前面、子宫侧面和阴道的侧面，在各脏器表面形成了外周神经网络并分布在直肠和阴道浆膜及骨盆侧壁的结缔组织。IHP的上端位于的直肠子宫陷凹的正下方，这里也是HN汇入IHP的部位。IHP下端传出支伴随着阴道下穿至盆隔[20]。(6)海绵体神经由盆丛的PSN及HN在膀胱前列腺交界水平及下方、Denonvilliers筋膜外侧边缘处构成并走行于神经血管束中[10]，环绕前列腺基底部会合形成一个钳形结构，走行至Denonvilliers筋膜的前面,于尿道前侧15 mm处穿透盆底肛提肌和尿生殖膈进入阴茎海绵体。海绵体神经损伤后易致男性勃起功能障碍。

三、盆丛与周围组织的关系

(一)盆丛与Denonvilliers筋膜的关系

在直肠前方，两侧盆丛在Denonvilliers筋膜处存在交通支，Kim等[21]认为交通支存在于Denonvilliers筋膜内，Taguchi[22]则认为交通支存在于Denonvilliers筋膜前方。如在直肠癌的侧方淋巴结清扫中损伤了一侧盆丛，交通支的存在让另一侧盆丛可起到代偿作用，但在切除Denonvilliers筋膜时有8%～28%的患者存在射精功能障碍[23]。在外侧方，盆丛与Denonvilliers筋膜并无直接关系，争议主要存在于泌尿生殖神经血管束与Denonvilliers筋膜侧方附着点的关系，Heald[24]认为Denonvilliers筋膜在泌尿生殖神经血管束处形成明显的侧方边缘并止于此处，但Kinugasa等[25]学者通过对多个标本行Hamp;E染色连续切片后观察发现:在前列腺的外侧角水平,Denonvilliers筋膜分为数个薄层，其中部分标本的薄层组织融入泌尿生殖神经血管束，两者为延续关系，而在另一部分标本中泌尿生殖神经血管束与直肠系膜呈分隔状态并共同汇入侧方盆壁筋膜，Denonvilliers筋膜走行于泌尿生殖神经血管束后方，两者关系紧密。

(二)盆丛与直肠侧韧带的关系

Nano[26]对直肠侧韧带的经典描述为：直肠侧韧带是直肠系膜的外侧延续部分，并将直肠系膜固定于盆壁筋膜上，而其附着于盆壁筋膜的的位置与NVB极其接近。关于直肠侧韧带内的成分一直存在争议，目前较多的学者认为直肠侧韧带内的成分为来自盆从的神经纤维，而非直肠中动脉[27-28]。Takahashi等[29]研究认为侧韧带是盆丛直肠支进入直肠的通道，侧韧带内血管和淋巴管经盆丛进出低位直肠。对于盆丛与侧韧带的解剖关系，观点较为一致：盆丛穿过侧韧带，而此部分盆丛的主要成分来源于盆内脏神经。对直肠侧韧带的进一步研究后发现以盆丛为界，可将直肠侧韧带分为内外两部分，外侧主要是膀胱下动脉、直肠中动脉的外侧部分及脏壁筋膜之间的盆内脏神经，内侧包括盆丛发出的直肠支和直肠中动脉的内侧部分[30-31]。如在外侧段离断直肠侧韧带，将损伤盆内脏神经，造成性功能和膀胱功能的障碍。

四、盆腔植物神经解剖学研究在临床中的应用

(一)游离肠系膜下血管时的操作要点

主动脉分叉处至骶骨岬水平处，上腹下丛紧贴肠系膜下血管的后方，此处的肠系膜下血管可作为寻找上腹下丛的标志。腹下神经走行于输尿管内侧的盆侧壁，两者位置邻近，此处腹下神经和输尿管可互为标志避免损伤。

(二)游离直肠后方时的操作要点

在骶骨岬水平,紧靠直肠上动脉后侧解剖,即可沿直肠固有筋膜的后侧向下锐性分离进入骶前筋膜与直肠固有筋膜之间的操作平面。整个操作过程应靠近直肠固有筋膜一侧，向后偏离会伤及上腹下神经丛和下腹神经,在直肠固有筋膜内解剖会导致肿瘤盆腔复发率增高。

(三)游离直肠前方时的操作要点

NVB走行于Denonvilliers筋膜的外侧，在直肠前方分离时，要特别注意10点及2点方向的操作，避免造成泌尿及生殖功能障碍。而关于直肠前方操作平面的争论一直存在，Heald等认为应在Denonvilliers筋膜的前方游离直肠，以确保完整地切除直肠系膜[24，32]，另一些学者出于保护植物神经的原因提出应该在Denonvilliers筋膜的后面进行操作[21，25]。他们认为在Denonvilliers筋膜前外侧解剖时很容易损伤此处的神经血管束及Denonvilliers筋膜前方的交通支，将引起患者的性功能障碍，并影响一侧盆丛损伤时的代偿作用。而Heald也认识到切除Denonvilliers筋膜后两侧神经的损伤问题，并提出了在Denonvilliers筋膜的前方行U形切开，避免对Denonvilliers筋膜两侧的盆丛造成损伤[24]。相比上述方案，根据患者情况来选择切除平面更受国内外学者的支持[33]，即当肿瘤生长在直肠的前壁或肿瘤已侵犯到直肠前系膜时，应在Denonvilliers筋膜的前方分离；而当肿瘤未生长在直肠前壁且未侵犯直肠前壁时，可选择在Denonvilliers筋膜的后方分离，以减少盆丛神经的损伤。

(四)游离直肠侧方时的操作要点

在直肠侧方分离时要注意两方面的问题，一是如何游离直肠侧韧带，在游离直肠侧韧带的过程中，注意对盆丛及盆内脏神经分支的保护是保证术后正常性功能的关键[34]。沿后方脏层筋膜向侧方切开直肠侧面腹膜时，大多数医生将直肠牵向对侧,以显露直肠固有筋膜外的直肠侧韧带，但过度牵拉直肠，会造成细小的盆内脏神经损伤[35]，所以此操作过程应轻柔。在分离下段直肠时，应尽量贴近直肠系膜分离，分离至直肠侧韧带水平，应在直肠固有筋膜与盆丛之间操作，过于靠外将损伤盆内脏神经，造成性功能和膀胱功能障碍。二是在游离下段直肠时注意直肠固有筋膜、骶前筋膜、下腹下丛的走行并加以保护。Bissett等[35]认为直肠固有筋膜完整地包绕直肠并与肠系膜形成一个“袜套”样的结构，手术时应将这一结构完整切除。Heald[32]则认为直肠固有筋膜在前方延伸为Denonvillies筋膜。国内学者认为Denonvillies筋膜分为前后两叶，骶前筋膜向前延续为Denonvillies筋膜的前叶，而直肠固有筋膜则延续为Denonvillies筋膜的后叶。全直肠系膜切除术(TME)的关键是如何在筋膜与神经之间精确的操作。盆丛在直肠侧方与直肠固有筋膜距离较近，操作时要尽量贴近直肠固有筋膜，避免损伤Denonvillies筋膜外侧的泌尿生殖神经血管束，进入前方正确的操作平面。

目前国内已广泛应用腹腔镜治疗直肠癌，但在治疗中需严格遵守TME及直肠癌根治术中保留盆腔自主神经(PANP)原则，这就需要有扎实的盆腔局部解剖知识，只有这样才能在术中操作在正确的分离平面，减少神经损伤，使患者术后的生存质量与复发率达到一个完美的平衡。但此处结缔组织、脂肪组织较多，且结构细微肉眼难以分辨，再加上解剖形态学与组织学的差异，尸体的标本组织与活体组织的差异，导致目前这一区域的结构命名混乱，争议较多，并未形成完整清晰的解剖理论体系。我们只有对以盆丛为中心的盆腔植物神经精确的定位，更进一步的了解盆腔植物神经与各筋膜、脏器、血管的关系，并明确各神经的具体功能，才能为临床操作提供更可靠的依据。

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马国龙，王毅，梁小波.盆腔植物神经解剖学研究及其在临床中的应用[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志，2013,2(5)：234-237.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.05.07.

030002 太原，山西医科大学第二临床医学院(马国龙、王毅)；030001，山西省肿瘤医院消化微创外科(梁小波)

梁小波，Email：liangxiaobo@medmail.com.cn

2013-09-13)

(本文编辑：马天翼)