郭合伏

脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血36例疗效观察

郭合伏

目的观察脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage， SAH)的临床疗效。方法将54例蛛网膜下腔出血患者根据是否行脑脊液置换及置换量的多少分为少量置换组(A组,n=18)、大量置换组(B组,n=18)及一般治疗组(C组,n=18),置换组除了给予一般治疗组同样的治疗方法外,另以不同量生理盐水缓慢置换脑脊液,A组20～25 ml/次,B组40～50 ml/次。结果置换组平均头痛缓解时间显著缩短 (P<0.01),大量置换组较少量置换组平均头痛缓解时间缩短更显著(P<0.05);大、少量置换组脑血管痉挛及脑积水发生率均显著低于一般治疗组 (P<0.05)。结论脑脊液置换可明显减轻蛛网膜下腔出血患者的自觉症状，缩短病程，减少并发症发生。大量置换脑脊液疗效更明显。

脑脊液;置换;蛛网膜下腔出血;疗效观察

蛛网膜下腔出血是基层医院内科常见病。该病起病急，病情重。临床表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征。治疗上常规采用止血、脱水、降低颅内压、防止脑血管痉挛的方法。我院自2004年2月至2008年2月对36例蛛网膜下腔出血患者在常规治疗基础上尝试采用脑脊液置换术，以探讨脑脊液置换术对蛛网膜下腔出血的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共54例患者，其中男32例，女22例，年龄43～67岁，发病到入院时间为2～48 h不等，平均10.5 h。均有头痛、脑膜刺激征阳性,无神经定位体征,头颅CT示蛛网膜下腔或脑池积血,符合中华医学会第二次脑血管病会议确定的关于SAH的诊断标准[1]。

将54例患者随机分为三组，分别是少量置换组(A组)18例、大量置换组(B组)18例及一般治疗组(C组)18例,其中,A组男12例,女6例;B组男10例,女8例;C组男10例,女8例。

1.2治疗方法 全部病例入院后即绝对静卧4～6周、脱水降颅压、控制血压、止血解除脑血管痉挛及对症支持治疗。A组、B组在此基础上行脑脊液置换治疗。具体置换方法:严格无菌条件下行腰穿术;穿刺成功后测脑脊液压力，缓慢释放脑脊液;每次放脑脊液5 ml,再注入等量的无菌生理盐水。如此重复,A组置换总量20～25 ml/次,B组置换总量40～50 ml/次。最后1次用生理盐水加地塞米松5 mg共5 ml鞘内注射。视病情变化,脑脊液置换每天或隔天1次,一般置换3～7次。全部患者分别于入院后第3、7、14、28天复查颅脑CT，观察积血吸收及脑积水情况，记录头痛及脑膜刺激征持续时间。

1.3疗效评价 本组患者就颅压降至200 mmH2O以下时间，头痛明显缓解时间，脑膜刺激征持续时间，急性期再出血，脑血管痉挛或脑梗死发生率及脑积水发生情况作对照。

1.4统计学方法 采用t检验和χ2检验进行统计学处理,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床症状的改变 少量置换组较治疗组在缓解头痛及改善脑膜刺激征方面疗效显著，经统计学处理差异有统计学意义(P<0.05),大量置换组较治疗组疗效更明显(P<0.01)，结果见表1。

2.2各种并发症的比较 大量置换组和小量置换组与对照组比较急性期再出血差异无统计学意义(P>0.05)，脑血管痉挛或脑梗死差异有统计学意义(P<0.01)，交通性脑积水，差异有统计学意义(P<0.01)。结果见表2。

表1 各组患者的临床症状恢复情况

表2 各组患者的并发症比较

2.3其他并发症 置换组住院过程中未见与腰穿直接相关的并发症，无颅内感染，未见因腰穿放脑脊液而引起的脑疝形成，说明此疗法较安全。

3 讨论

以往认为原发性蛛网膜下腔出血是一凶险的急性脑血管病，病死率极高。近年来，随着医疗水平的提高，尤其早期动脉造影(DSA)、动脉瘤切除术以及血管内介入治疗的进展，其治愈率大大提高，再出血并发症明显减少。但由于基层医院条件所限，目前DSA检查、动脉瘤切除术及血管内介入治疗尚不能开展，SAH仍以内科保守治疗为主。因此SAH后的严重并发症如脑血管痉挛、再出血及脑积水仍是造成死亡率无法下降的主要原因。建立一种简便易行、经济安全、效果可靠的治疗方法十分必要。

有大量研究表明，蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及氧和血红蛋白和血小板裂解释放的血管活性物质是引起脑血管痉挛的主要原因[2]。出血后血细胞碎片等对第四脑室诸孔的堵塞，脑底部、脑沟、脑池等处的血凝块及血液集聚、纤维蛋白、血红蛋白及活性物质对蛛网膜颗粒的堵塞，影响脑脊液的吸收和循环。蛛网膜下腔积血刺激脑膜引起脑膜的轻度炎症反应及脑水肿，以后可以发生粘连形成脑积水[3]。故尽早清除SAH是治疗和愈后的关键。据动物实验表明，只有在48 h内彻底清除积血才能防止脑血管痉挛的发生[4]。

本组资料也显示，脑脊液置换可以明显地减轻患者的临床症状，如头痛，高颅压，脑膜刺激征等，可以明显地减少脑血管痉挛和脑积水等并发症，提高抢救成功率，缩短病程，减少患者医疗费用负担。但并不增加再出血的发生率，未见诱发脑疝。我们认为对原发性SAH应及早行腰穿脑脊液置换疗法治疗，可反复多次置换，其方法简单有效，只需床边操作，患者易于接受，能快速缓解头痛等症状，降低并发症，提高生活质量，不失为一种简单、安全、可靠、有效的方法，值得在基层医院推广应用。

[1] 王新德.各类脑血管疾病的诊断要点.中华神经精神杂志，1988,21(1):60.

[2] 郭瑞友，毛永芹，于义英.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发病机制.国外医学脑血管疾病分册，2004，12(3)：219-221.

[3] 薛彦忠，郝培来，张传汶.蛛网膜下腔出血的早期病因学诊断及治疗.中华神经医学杂志，2004，37(5)：312-314.

[4] 毛俊雄，李青岩，张祥建.实用神经内科诊断学.石家庄:河北科学技术出版社，1991：401.

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