陈攀科，段丽娜，石 蓓，刘志江，王正龙，杨 菊

(1.遵义医学院附属医院 心血管内科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院 呼吸一科，贵州 遵义 563099)

前列地尔对急诊PCI术后无复流患者的影响

陈攀科1，段丽娜2，石 蓓1，刘志江1，王正龙1，杨 菊1

(1.遵义医学院附属医院 心血管内科，贵州 遵义 563099；2.遵义医学院附属医院 呼吸一科，贵州 遵义 563099)

目的探讨前列地尔对急诊经皮冠状动脉治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)术后无复流患者的心电图、心功能及心血管事件的影响。方法我院2008年8月至2012年4月因急性ST段抬高型心肌梗塞(小于12h)并行急诊PCI术，术后出现TIMI血流<3级患者共36例，随机分为治疗组(20例)和对照组(16例)，对照组予常规治疗，治疗组为常规治疗+前列地尔20 μg ivgtt 每天1次，疗程10 d。对比两组患者术前及术后24 h心电图变化，心脏彩超检测心功能(住院期间和8个月后)，并随诊8个月后返院复查冠脉造影评价血管狭窄率、观察两组心血管事件的发生率。结果与对照组相比，治疗组术后24h心电图ST段回落大于50%者多于对照组(P<0.05)；给药后8个月左室射血分数(LVEF%)提高(P<0.05)；心绞痛、心肌梗死等心血管事件发生率降低(P<0.05)；血管再发狭窄率降低(P<0.05)。结论前列地尔能改善急诊PCI术后无复流患者的左心功能，降低术后8个月内心血管事件的发生率及血管再狭窄率。

急性心肌梗塞；经皮冠状动脉介入治疗；无复流；前列地尔

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)的有效措施，但冠状动脉开通过后，20%左右的无复流发生率将直接影响此类患者的近、远期疗效，无复流现象的本质是心肌微循环障碍，而前列地尔具有改善心血管微循环障碍的作用。因此，本研究对发病于12 h内急性ST段抬高型心肌梗死患者，给以前列地尔治疗，观察其对无复流患者心功能改变，血管狭窄率及心绞痛、猝死等心血管事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集遵义医学院附属医院2008年8月至2012年4月因急性ST段抬高型心肌梗塞并行急诊PCI术患者(要求发病到至PCI时间在12 h以内，术后无明显残余狭窄但出现TIMI血流<3级)共36例。随机分为治疗组和对照组，治疗组20例，其中男性16例，女性4例，平均年龄(53±15)；对照组16例，其中男性13例，女性3例，平均年龄(55±11)，组间比较无差异。

1.2 研究方法 两组患者均术前给以阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀80 mg口服，术中予替罗非班及硝酸甘油冠脉内注射，术后继续阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d 抗血小板及低分子肝素5 000 u 皮下注射 q12 h 抗凝治疗，阿托伐他汀60 mg 1次/晚，并根据血压等情况加用ACEI和β受体阻滞剂。治疗组除给予上述治疗外，加用0.9%生理盐水100 mL + 前列地尔 20 ug ivgtt 每天1次，疗程10 d。对比两组术前及术后24 h心电图相关导联ST段回落( ≥ 50% )的比例[1]。术后住院期间行心脏彩超检查，测定左室舒张末内径(LVD)、左室射血分数(LVEF)，随诊8个月后复查心脏彩超检测并复查冠脉造影(coronary arteriography, CAG)评价相应血管的再狭窄率(相应血管狭窄≥50%为阳性)[2]。同时，统计出院后至随访8个月中因再发心绞痛或心肌梗塞的再住院率和猝死发生率。

2 结果

2.1 心电图改变术后 24 h心电图相关导联ST段回落≥50%，治疗组17例(下降率为85.0%)较对照组8例(下降率为50.0%)明显增加(P=0.02< 0.05)。

2.2 对左心室功能的影响 治疗组和对照组在术后住院期间，LVD、LVEF差异无统计学意义；而随诊8月后复查发现，与对照组相比，治疗组患者的LVEF明显提高、LVD降低，且差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1前列地尔对左心室功能的影响

组别 住院期间LVD(mm)LVEF(%)随诊8月后LVD(mm)LVEF(%)对照组53±4.751±6.852±2.953±2.8治疗组53±5.551±5.948±1.8*60±3.2*

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.3 对血管再狭窄率的影响 随诊8个月后返院复查CAG发现其相应血管腔狭窄程度大于等于参照血管的50%，治疗组1例，对照组5例，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 对心血管事件发生率的影响 随诊8个月期间，治疗组的再住院率(因心绞痛或/和心肌梗塞)较对照组明显减少，且差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2前列地尔对心血管事件的影响

组别 例数死亡心绞痛心肌梗塞对照组1618(50%)6(37.5%)治疗组201 2(10%)*1(5.0%)*

注：与对照组相比，*P< 0.05。

3 讨论

冠状动脉“无复流”(no-reflow, NR)是指通过PCI术，开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，排除相关血管夹层、血栓、撕裂、严重残余狭窄和近端心外膜冠状动脉痉挛等因素后，心肌梗死溶栓治疗临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流仅为0～1级。有时，心外膜面的冠状动脉TIMI血流达到3级，但其心肌细胞仍无再灌注，实质上也属于NR。 冠状动脉NR是PCI的严重的并发症，急性心肌梗死的直接PCI，其发生率可高达15%～30%，其预后不良，院内病死率为15%，院外发生心肌梗死概率为30%左右，严重影响PCI的近期成功率和远期预后[3]。

冠状动脉NR的主要原因是微血管痉挛及机械性阻塞，即本质为心肌微循环障碍。它们与血小板被激活密切相关，同时释放血栓素A2(thromboxane，TXA2)和5-羟色胺介导微血管收缩[3]，同时，PCI过程中，动脉粥样硬化斑块等“碎片”以及致血栓性物质的释放，引起微血管栓塞，从而使心肌灌注发生障碍[4]。由此可知，术后加强抗血小板和早期改善心肌微循环治疗对此十分重要[3, 5]。前列地尔系系外源性前列腺素E1(PGE1)，是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂。分子量为354.48，半衰期为5～10 min，大部分经肝代谢，其药理作用为抑制血小板聚集、TXA2生成、动脉粥样脂质斑块形成及免疫复合物的作用，并能扩张外周和冠脉血管。

本研究通过通过术后应用前列地尔加强抗血小板和改善心肌微循环治疗后，观察心电图相应导联ST段回落的回落情况，而心电图能否迅速回落则是判断梗死心肌是否得到有效再关注的间接依据[1]。结果显示，治疗组患者其相应ST段导联回落更加明显。这一结果可能与前列地尔具有对血小板聚集有强烈的抑制作用有关，从而降低血液黏度和红细胞聚集性，改变其变形能力，从而改善血流动力学的作用[6]。

另一方面，通过随诊8个月后，观察前后心功能改变及心血管事件发现，治疗组患者心功能明显改善，心绞痛、心肌梗塞及再住院率均有所下降；同时通过复查CAG发现，前列地尔可能具有降低血管再狭窄的可能。PGE1是通过激活细胞内腺苷酸环化酶，使血小板和血管平滑肌内的环磷酸腺苷(cAMP)水平成倍地增加，致使产生惰性血小板及血管扩张。从而起到减轻微血管痉挛，减少TXA2、组胺等部分炎症因子的释放，从而改善心血管微循，抑制心室重构、改善心功能的作用[7]。

综上所述，急性心肌梗死急诊PCI术后出现NR的患者尽早使用前列地尔，可能通过其抗血小板、改善心肌微循环等作用，改善梗死心肌的再灌注，从而改善其心功能、降低血管再狭窄率，从而减少心血管事件的发生，进而改善此类患者的近期症状及远期预后。

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[3]何国祥. 冠状动脉“无复流”的原因与防治[J]. 岭南心血管病杂志，2008，(1):3-4.

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[6]王秋娟, 吴锦慧, 毛培江, 等. 前列地尔脂质体对血小板功能的影响及注射部位的刺激性的实验研究[J]. 中国新药与临床杂志，2006，(1):29-32.

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[收稿2012-07-14;修回2013-03-16]

(编辑：谭秀荣)

Effectsofalprostadilonpatientswithnoreflowphenomenonafteremergentpercutaneouscoronaryintervention

Chenpanke1,Duanlina2,Shibei1,Liuzhijiang1,Wangzhenglong1,Yangju1

(1.Department of Cardiology,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China; 2. Department of Respiration,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Guizhou Zunyi 563099, China)

ObjectiveTo investigate the effects of alprostadil on electrocardiogram (ECG), left ventricular function and cardial vascular events in patients with no reflow phenomenon after emergent percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThirty-six patients with chest pain no more than 12h diagnosed with acute ST-elevation myocardial infarction were given direct PCI followed by the coronary blood less than TIMI 3 grade after PCI using coronary angiography in the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from August, 2008 to April, 2012. All patients were randomly divided into the control group (16 patients) receiving regular treatment for coronary treatment for coronary heart disease and treatment group (20 patients). receiving regular treatment and additional alprostadil (20 ug) by intravenous infusion once a day for 10 days. ECG variation was measured before operation and 24 h after operation. Patient left ventricular function was determined by echocardiography in hospital and 8 months after PCI followed by the assessment of hemal stricture rate via coronary angiogram (CAG) and further evaluation of cardiovascular events incidence.ResultsPatients with the ratio of ST segment over 50% in treatment group were more than those in control group 24 h after PCI. Compared with the control group, left ventricular ejection fraction (LVEF) was improved in treatment group 8 months after treatment and the incidence rate of cardiovascular events including angina, myocardial infarction and vascular restenosis was reduced.ConclusionAlprostadil could ameliorate the left ventricular ejection fraction and decrease cardiovascular events incidence and vascular restenosis rate in patients with no reflow phenomenon after emergent PCI.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; no reflow; alprostadil

R543

A

1000-2715(2013)02-0131-03

石蓓，女，教授，硕士生导师，研究方向：冠心病介入治疗，E-mail:Shibei2147@yahoo.com.cn。