◆刘 爽 任晓玉 王 青 张 岩

刘 爽 任晓玉 王 青 张 岩

泰达国际心血管病医院 天津 300457

1 选题理由

低分子肝素钙是一种低分子量的肝素，由普通肝素解聚而成，是一种抗凝、抗血栓形成的药物。由于其分子量小，出血等不良反应发生率低于肝素，且给药方便，在泰达国际心血管病医院心外科病房已广泛应用。但在用药过程中，如操作不当，极易引起皮下瘀斑、瘀点、出血甚至皮下血肿，加重患者心理负担，影响其治疗依从性，严重时甚至导致医疗纠纷。降低低分子肝素钙皮下注射瘀青率，是亟需解决的问题。

2 小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

3 现状调查

小组成员对2012年6月20日～7月29日在心外科病房接受低分子肝素钙皮下注射患者28人进行调查，影响其治疗依从性的因素中，皮下瘀青占78%，见表3。

表2 小组成员

表3 影响患者治疗依从性的因素

进一步分析发现，28例患者中，平均每人接受治疗7～10天，每天注射2次，接受注射针次420次。均给予腹部皮下注射葛兰素史克天津有限公司生产的低分子肝素钙 4100IU 0.4ml/支，下一次注射时观察有无皮下瘀青、出血，瘀青＞0.5cm时记录。共计发生皮下瘀青139次，瘀青发生率为33.1% 。

表4 患者皮下瘀青原因

同时，小组成员对心外科病房在职的23名参与低分子肝素钙皮下注射的护理人员进行调查，明确了造成皮下瘀青的原因，见表4。

4 目标设定

现状调查表明，由于现行规范未明确注射部位、按压力度、按压范围等，导致临床执行标准不一，是造成皮下瘀青率高的重要因素。小组讨论认为，这些因素为可控因素，可通过规范流程、全员培训、监督检查等解决。据此，小组成员对目标值进行测算，活动目标=33.1%×(100% －79%)=6.95%，即皮下注射瘀青率≤6.95%。见图1。

图1 活动前与活动目标比较

5 原因分析(图2)

图2 低分子肝素钙皮下注射瘀青率高的原因

6 要因确定

共确定17个末端因素，但其中的药物批号、剂量、厂家和注射间隔时间短、疗程长等属不可抗因素。末端因素分析见表5。

7 制定对策(表6)

表6 制定对策

8 实施

实施一:加强培训

查阅文献，借鉴同行经验，由护士长和QC小组组长组织全科进行系统理论知识培训2次，并在晨会上反复强调重点内容。同时，召开医护联合研讨会，共同商议如何降低低分子肝素钙皮下注射瘀青率。培训后，对全体护士进行考核，95分以上为合格，均全部合格。

实施二:修订注射操作规范

修订低分子肝素钙皮下注射操作规范，对对策表中的二、三、四项提出了明确要求。对全体护士开展培训2次，确保人人掌握操作方法，并考核。护士长和 QC小组组长不定期进行监督检查，反复强调重点，提高执行力，确保执行力达100%。新的操作规范流程的重点变更部分以照片形式打印展示，张贴于治疗室明显位置，随时提醒。修订前操作流程见图3，修订后操作流程见图4。

图3 修订前注射操作规范流程

图4 修订后注射操作规范流程

表5 要因确定

9 效果验证

2012年8月13日～9月9日，按改进后方法操作，接受皮下注射患者24人，平均每人接受治疗7～10天，每天注射2次，接受注射针次360次，发生皮下瘀青22次，瘀青率为6.11%，达到了活动目标，见图5。

此外，小组成员的团队精神、QC知识、服务意识、个人能力、工作热情、管理意识等都得到不同程度的提升，见图6。

图5 活动前后与活动目标比较

图6 活动前后小组成员能力比较雷达图

10 巩固措施

将上述规范操作流程列入科内技术操作规程，纳入日常管理体系，定期检查执行情况，每月进行1次资料汇总，使实施方案得以继续实施。

11 总结及下一步打算

通过活动，心外科病房低分子肝素钙皮下注射瘀青率大幅度降低，提高了患者及家属满意度。下一步小组成员决定对皮下瘀青发生后如何护理开展活动，以促进瘀青尽快好转，将患者不适降到最低。

［1］汤玉琴.低分子肝素钙皮下注射引起皮下瘀青的防范［J］.中国医药指南，2011，9(6):220 －221.

［2］付翠翠.低分子肝素钙皮下注射及护理［J］.中国医学创新，2011，8(31):69－70.

［3］曹光莲.低分子肝素钙皮下注射两种方法的效果比较［J］.山西医药杂志，2012，39(12):1256 －1257.

［4］朱雪春.低分子肝素钙皮下注射的护理［J］.中国实用医药，2009，4(13):166－167.