梅思娟，余 娟，杨丽华

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023）

经外周置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）广泛应用于长期静脉营养、化疗等领域。由于穿刺致局部血管损伤、血管内置管后引起血流动力学变化等原因，置管后血栓形成成为一种不容忽视的并发症[1]。一旦血栓发生会导致感染、肺栓塞以及血栓后综合征[2]，因此，迫切需要采取有效的干预措施进行预防。护士应鼓励患者使用非药物的方法预防血栓的发生，包括置入导管的肢体进行及早活动[3]。PICC置管后做握拳、松拳的动作，可以预防血栓形成[4]。握拳运动是一种简单的前臂等长肌肉收缩方法，肌肉长度不变、张力发生变化，不会造成手臂肌肉收缩后牵拉导管致穿刺点出血、局部感染、诱发血栓的风险增加，成为预防PICC术后血栓形成的一项基本护理措施。目前，握拳运动预防PICC相关静脉血栓的研究尚未见文献报道，本研究运用彩色多普勒超声技术检测握拳运动对置入PICC上肢静脉血流动力学的影响，探寻能有效增加上肢静脉血液回流的握拳运动频率，以期为进一步制定标准化握拳运动方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得我院伦理委员会批准，10名受试者均通过张贴海报招募。纳入标准：自愿参加并签署知情同意书；神志清楚，语言交流、操作配合无障碍；年龄18～70岁；心血管功能正常；留置PICC 1周以上；超声检测置入PICC的上肢静脉无血栓、静脉炎，穿刺点无渗血、渗液；无腋下淋巴结肿大及其他影响静脉血液回流的情况。排除标准：心脑疾病史；血管疾病史；精神异常者。最终纳入的受试者均为超声引导下采取改良塞丁格技术由肘上贵要静脉置入PICC病人，其中男5例、女5例；年龄32～66岁，平均（47.20±10.13）岁；静脉入路，左上肢 6 例、右上肢4例。

1.2 研究方法

1.2.1 握拳运动方法

所有测试均在室温恒定于25℃的安静的检查室内进行，受试者平卧于检查床安静休息10 min，置入PICC的上肢脱去衣袖，掌心朝上并外展60°，手持电子握力计手柄在研究者“握”、“松”的口令下做握拳运动，握拳、松拳比为1∶1，使用最大强度握力（握力8～12 kg），握拳运动时间3 min。每名受试者均进行4种不同频率的握拳运动，分别为：40次/min、30次/min、20次/min、10次/min，握拳运动方法顺序按随机法确定。前一种握拳运动血流动力学指标检测完后受试者充分休息，待血流波形、波幅恢复至静息平卧状态水平，再进行下一种握拳运动测试，测试过程中受试者不能深呼吸、讲话、咳嗽。“握”、“松”口令由同一名研究者在钟表秒针引导下规律发出。

1.2.2 彩超检测方法

采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，探头C5-1，频率9 MHz。检测者先将超声探头扫描方向与血管长轴垂直，在PICC穿刺点上方约5 cm处探寻到留置导管的静脉并标记；再将探头扫描方向与血管长轴平行，将诊断仪切换至频谱多普勒模式下，在静脉血流波形、波幅恒定后对标记处静脉检测静息平卧状态及4种不同频率握拳运动过程中的血流动力学指标。按统一条件采集所有受试者血流频谱图像：取样容积2.0 mm，二维图像增益38%，彩色增益44%，声束方向与血流夹角保持在45°～60°，壁滤波50 Hz，彩色标尺14.4 cm/s。血流频谱图像存入主机硬盘。血流动力学检测由我院超声科同一名副主任医师进行。

1.3 评价指标

①血管内径、血管截面积；②平均血流速度：一定时间间隔内多个速度频谱的平均值；③血流量：平均血流速度与血管横截面积乘积的结果。血流动力学指标均通过冻结图像，随即采用超声仪自带Qlab软件自动计算生成，分析3个时间间隔10 s以上的持续15 s的稳定图像，各指标均取平均值。并观察血流频谱形态。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 置管静脉血流频谱形态

血管内见导管呈“=”样强回声。静息平卧位：置管静脉血流频谱形态呈双相三峰型频谱（图1）。握拳运动：高而尖的单相单峰与低矮的双相三峰交替型频谱（图2）。

2.2 不同频率握拳运动置管静脉血流动力学指标比较

与静息平卧状态比较，①血管内径、血管截面积：4种频率握拳运动均显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；4种频率握拳运动两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。②平均血流速度：仅频率30次/min握拳运动增加明显，差异有统计学意义（P＜0.05），且频率 30次/min较40次/min、10次/min增加显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。③血流量：频率30次/min、20次/min血流量增加显著（P＜0.05），以频率30次/min血流量增加为最。见表1。

表1 不同频率握拳运动置入PICC静脉血流动力学指标比较（）

注：1：与静息平卧状态比较，P<0.05。

项目 血管内径（cm） 血管截面积（cm2）平均血流速度（cm/s）血流量（cc/min）静息平卧 0.39±0.08 0.13±0.06 5.26±3.47 41.55±26.48 40 次/min 0.41±0.081 0.14±0.061 5.91±3.49 51.46±20.40 30 次/min 0.42±0.081 0.14±0.061 7.82±3.381 67.59±47.171 20 次/min 0.42±0.091 0.15±0.061 6.36±4.43 60.24±30.581 10 次/min 0.43±0.081 0.15±0.061 5.73±3.15 49.32±29.25

3 讨论

3.1 PICC对置管静脉血流影响

PICC作为一种异物长期滞留在病人静脉内，会对病人的血管造成一定的影响，置入PICC后可致静脉局部血流动力学改变，表现为血流速度减慢[5]，原因可能为：①由于外径为0.135 cm的4F PICC导管置入局部，占据了局部血管空间，导管对血流产生直接阻碍作用。②局部循环障碍致血液黏稠度增高而增大血流阻力。③导管损伤内膜、血液回流受阻增大对血管壁压力、纤维蛋白在血管壁沉积、药物及导管材料刺激均可诱发静脉炎，使血管内膜增厚而加大血流阻力。④血管壁受压致平滑肌被动伸展、血管腔扩张，使血管内径增大而减缓血流速度。

3.2 握拳运动置入PICC静脉血流频谱形态变化

静息平卧位时，上肢静脉距离心脏较近，血液向心脏回流的主要作用来源于吸气时胸腔形成的负压吸引作用、心脏收缩时的喞筒作用，以及静脉瓣的关闭作用。由于上肢静脉压力低，置管静脉内有稳定缓慢的血流，血流频谱多普勒随呼吸运动、心脏搏动而变化，显像为低矮的双相三峰型频谱，即心脏收缩期、舒张期正向曲线和一较小的舒张末期逆向曲线。

握拳使手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨间背侧肌和前臂的指浅屈肌、拇长屈肌、指深屈肌等[6]肌肉急剧收缩，肌肉收缩对静脉产生挤压作用，上肢静脉内压力升高，静脉内血液瞬间加速流向心脏；而松拳时挤压作用消失，血液回流仍受呼吸运动和心脏搏动影响，如此反复，血流频谱多普勒显像为高而尖的单峰与静息平卧状态显像交替的频谱形态。

3.3 不同频率握拳运动对置管静脉血流动力学的影响

3.3.1 血管内径、截面积

研究结果示，4种频率握拳运动置入PICC的血管内径、截面积均较静息平卧状态显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05），4种频率握拳运动差异无统计学意义（P>0.05），产生这种结果是由于血管扩张所致。当握拳运动以一定频率发放脉冲式压力时，静脉内血液受到突然压力的作用快速向心流动，血管内皮细胞牵拉力及切应力增加，引起内皮细胞发生生物化学效应而释放舒血管因子：前列环素和一氧化氮。前列环素不仅可以使血小板解聚而且可以抑制平滑肌细胞收缩，一氧化氮是目前已知的最强的内皮源性舒张因子，二者共同作用使血管扩张[7]。

3.3.2 平均血流速度

平均血流速度的增加在于血液回流和血液充盈两方面。握拳给予静脉压力后，手掌及前臂静脉内血液向心脏快速流动，继而出现静脉排空和管壁受压；松拳后静脉内压力迅速降低，血液充盈静脉。这种像脉冲样的快速向心的血流使握拳运动中流经置管静脉的血液较多，血流速度加快。研究结果示，4种频率握拳运动平均血流速度较静息状态均有不同程度增加，以频率30次/min增加最明显，差异有统计学意义（P＜0.05），而 40 次/min、10次/min 则增幅较小（P>0.05）。究其原因可能为：握拳对静脉产生的短暂挤压效应将静脉内血液排空，需立即松拳使血液及时充盈，频率30次/min的握拳运动能发挥最佳的血液回流及血液充盈效果，因而增加平均血流速度的效果最佳；频率40次/min握拳运动，虽然频率加快，可能由于肌肉挤压静脉时间过短，静脉内血液未能完全排空，故平均血流速度增加不明显；频率10次/min握拳运动偏慢，虽然挤压排血效果等同于30次/min，但静脉充盈时间过长，平均血流速度增加效果也不理想。

3.3.3 血流量

研究结果示，频率30次/min握拳运动血流量增加最明显，20次/min次之，与静息平卧状态比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。血流量又称血流的容积速度，与平均血流速度、血管横截面积成正比。握拳运动脉冲样的快速向心的血流使置入导管静脉内血液产生一系列血流动力学变化，包括血管扩张（血管内径、血管截面积增大）、平均血流速度加快，血流量增加为二者的综合效应。4种频率握拳运动均可导致血管扩张，且扩张程度相当，血流量增加主要取决于平均血流速度，频率30次/min的握拳运动平均血流速度增加最显著，其次为20次/min，血流量也随之相应变化。

综上所述，握拳运动可使置入PICC静脉血流动力学发生改变，频率30次/min握拳运动可显著增加静脉血流量，其次为20次/min；在握拳运动实施方面，频率30次/min速度缓急适当，更易长时间维持，因此，30次/min为握拳运动的最佳频率。本研究尚存在未观察握力对置入PICC静脉血流动力学影响的不足，需进一步探讨。

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