陈柯文，李明星

（泸州医学院附属医院超声诊断科，四川 泸州 646000）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally inserted central cather，PICC）是临床上为肿瘤病人治疗的常用技术[1-2]，可以满足肿瘤患者长期化疗药物输注、静脉补液、静脉补充高浓度营养物质的需要。日常实践中，PICC置管会产生一系列的术后并发症，包括：导管阻塞、导管异位、穿刺点感染、机械性静脉炎以及最严重的血栓形成[3-4]。对于癌症患者，血栓形成会加剧病情的进展，使新生血管形成，加大癌症的转移几率，从而形成恶性循环。同时，静脉血栓形成会使癌症患者死亡率增加2～8倍[5]。因此，早期发现PICC术后静脉血栓形成，及时开展治疗以及病情的监测和溶栓疗效评估，对于癌症患者的预后及改善生活质量有重要作用。

彩色多普勒血流显像（CDFI）技术已经广泛应用于全身动、静脉的检查，对于动静脉血栓形成的诊断有重要的价值。最近几年应用CDFI技术引导，进行PICC置管术已经得到临床肯定。本研究拟对血管外科收治的已在我院行CDFI引导下PICC置管术后的上肢静脉血栓病人病情的监测和疗效评估进行回顾性分析，探讨CDFI对PICC置管术后上肢静脉血栓病人诊断以及疗效判定的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例为我院2012年3月—2013年5月的12例PICC术后患者，经CDFI检查确诊为上肢静脉血栓形成，溶栓治疗过程中进行CDFI的随访观察并总结分析。12例患者年龄35～50岁，男8例，女4例。胃肠道恶性肿瘤4例，肺部恶性肿瘤3例，乳腺恶性肿瘤3例，均为女性患者，腹部恶性肿瘤2例。经3月的CDFI随访观察，判断上肢血栓累及范围、血栓大小、多少、新生血管的有无以及溶栓治疗的疗效。所有患者均经X线及血管造影检查确诊。

1.2 仪器与方法

采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵变频探头（3.5～5.0 MHz）和线阵变频探头（7.5～10 MHz）交换轮流检查。

患者检查先采取仰卧位，暴露颈部、胸部及双上肢，上肢外展外旋，依次检查锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉以及上臂浅静脉，包括：肘正中静脉、头静脉、贵要静脉全程，必要时检查导管侧颈内静脉。探头自锁骨下静脉从上而下沿静脉走行扫查，纵切与横切相结合，利用灰阶二维实时超声观察管腔内血栓大小、形态、与管壁关系，特别注意观察管腔内导管的位置、状态与血栓的关系，及血栓周围是否有侧支循环形成，依次连续移动探头逐渐扫查成像。将CDFI和能量多普勒图相结合，观察狭窄管腔血流状况，更详细的显示血栓所在部位、面积大小、形态及管腔栓塞程度、血流充盈缺损情况，以及判断血栓是否有脱离可能，检查过程中，可挤压远端的血管或是乏氏动作后显示血流充盈情况。

2 结果

超声检查显示PICC导管植入后，正常的导管通过贵要静脉、头静脉或者肘正中静脉汇入腋静脉，再通过锁骨下静脉达到上腔静脉，导管沿静脉走行方向呈“=”字型双线回声，位于静脉管腔内，横切呈“套环”征。表面光滑，没有异常回声附着（图1）。CDFI显示静脉血管特点表现为管壁光滑、薄，管腔内血流呈无回声，彩色血流充盈良好，连续性好，探头挤压管腔可以闭合，从近心端至远心端血管逐渐变细，管腔血流充盈良好，导管在彩色血流信号中清晰显示（图2）。

PICC术后静脉血栓形成的二维超声图像显示，血栓形成节段，静脉内径增宽，导管周围包裹或附着实性回声，完全性栓塞时，整个管腔内见实性回声，内见导管回声。CDFI显示，部分血栓形成时，管腔内血流信号充盈缺损或者沿静脉管腔边缘处可见较细的条状血流信号，完全血栓形成时，在挤压远侧肢体后，血栓形成节段管腔内血流信号无明显变化（图3）。

本组12例患者在行PICC留置术前，均经过血液系统的检查，排除血液系统异常情况，且均是因PICC留置期间感觉不适或上肢活动受限接受超声检查。其中感觉异常8例，活动受限4例，有5例合并上肢肿胀，有3例伴患侧上肢皮温升高。导管位于右上肢7例（58%），左上肢4例（33%），其中1例右上肢出现广泛静脉血栓后，将导管移至左上肢，随后又出现左上肢血栓形成，并且临床上可疑并发肺血栓栓塞，之后排除。

12例中9例经PICC尿激酶或肝素静脉滴注溶栓，3例口服华法林，其中1例经导管取栓和药物双重治疗获得再通。所有患者溶栓治疗同时超声随访直至血栓完全消失，拔管，最长时间达3月。

3 讨论

近年来，PICC术在肿瘤患者的治疗方面得到广泛应用，为肿瘤长期需要化疗、营养物质输入的患者提供了一条便捷、安全、无痛的途径[6]。但是作为静脉管腔中的异物，PICC也存在一系列的并发症，如何及时快速的发现疾病的发生，并采取有效的治疗措施，用简单有效的方法监测治疗效果是临床重要的议题。在众多并发症中，特别是导管相关性静脉血栓是可以引发肺栓塞，危及生命的严重并发症[7-8]。

静脉血流缓慢、静脉管壁损伤和血液的高凝状态是静脉血栓形成的三大主要因素。而PICC术后上肢静脉血栓形成的众多因素中，首先要考虑肿瘤患者自身的原因，肿瘤本身是血栓形成的潜在因素。恶性肿瘤可以通过分泌促凝物质和纤溶活性抑制物使机体处于高凝状态。同时化疗药物本身是引起静脉血栓的危险因素。最近的研究表明，化疗药物的作用可以使血栓形成的风险高出6.5倍[9]。化疗药物的输入可以引起血管壁的刺激和损害，而导致静脉炎症。长时间的静脉炎症可以导致凝血失衡，产生血栓。而癌症患者化疗后往往有恶心、呕吐、厌食、疲劳等症状，这些不良反应会减少患者活动时间，增加卧床时间，这也会导致血液速度减慢。同时，PICC患者对于导管会有一定的心理压力，自动减少导管侧手臂的活动时间。这也会使得血流速度减慢，增加血栓形成几率。

CDFI能清晰的显示PICC导管在静脉血管的走行、位置、状态，且明确导管尖端的位置，快速准确的明确静脉血栓的有无。根据血栓的大小、形态、位置以及累及的范围初步判定血栓性质，及应采取的治疗方案。而后，在治疗过程中可以实时动态的观测溶栓治疗的效果，及时调整治疗方案。通常，PICC术后静脉血栓形成分为两种，单纯性血栓形成和导管相关性静脉血栓形成。根据超声图像显示，静脉内血栓如果附着在导管上，和血管壁分离，则考虑是导管相关性静脉血栓形成；如果血栓附着于血管壁上，则考虑是单纯性血栓形成。对于临床怀疑肺栓塞的患者，还可以通过CDFI观察心脏结构和功能间接排查肺栓塞以及判断严重程度。

本组研究应用CDFI技术对12例行PICC术后上肢静脉血栓形成的患者进行超声检查。在溶栓治疗过程中，患者应避免剧烈活动，防止血栓脱落。进行超声随访时，不应挤压栓塞血管节段，防止血栓脱落。另外在监测溶栓疗效时，应测量并记录双侧手臂环围，比较患侧消肿情况。具体的治疗方案，应根据自身情况结合临床实际情况决定，可选择肝素、华尿激酶静脉滴注，或者口服华法林等，特殊情况下可行血栓切除术。一般明确溶栓后1～2周拔除PICC导管。

本研究表明，CDFI是PICC术后上肢静脉血栓形成随访观测的可靠、安全的方法。可以避免术后随访中X线放射的污染，降低了医疗成本，特别适用于肾功能不全和造影剂过敏的造影剂禁忌证者，同时随访超声仪器体积小，携带方便，避免危重患者检查过程中移送的不方便，有较高的临床实用价值。

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[2]姜海平，戴亚克，杨雪华，等.经外周中心静脉置管进行肠外营养的研究[J]. 中国普通外科杂志，2002，11（8）：465-467.

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