邵 亮 徐耀增 耿德春 李荣群 闫 永 王贵贤

苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215006

股骨转子间骨折系指股骨颈基底部至小转子水平以上的骨折。一般需要手术治疗，早期手术治疗可减少相关卧床并发症发生率、死亡率，并可以改善患者生活质量。目前治疗股骨转子间骨折的手术方法较多，但是这些手术方法的术后效果一直存在着争论[1]。DHS及以其为基础的改进装置已经成为了手术治疗稳定型（31.A.1型）股骨转子间骨折的标准术式[2]，而对于不稳定型骨折，目前更趋于使用髓内固定的方法来治疗[3-4]。AO/ASIF设计的股骨近端抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是目前用于治疗不稳定型股骨转子间骨折比较安全、稳定及便捷的内固定[2，4-5]。根据应用PFNA治疗亚洲人股骨转子间骨折时遇到的问题，AO/ASIF设计了亚洲型PFNA（PFNA-Ⅱ）。本研究对2008年1月～2011年9月苏州大学附属第一医院采用PFNA-Ⅱ治疗的67例股骨转子间骨折患者进行回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者纳入标准：①属于31.A.2-A.3型股骨转子间骨折；②术前无伴发其他部位骨折；③术前美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）评级低于 3 级；④术前患者无意识、行动障碍；⑤术前同意参与本项研究。未满足以上条件者均予以排除。本组患者67例。男22例，女45 例。年龄 37～99 岁，平均（78.1±13.2）岁。骨折分型采用OTA/AO分型，31.A.2～A.3型为不稳定型骨折。所有病例均为不稳定型股骨转子间骨折患者。31.A.2型59例，31.A.3型8例。其中，摔伤患者62例，交通伤患者5例。23例患者入院时合并有其他系统疾病，包括高血压病、糖尿病、心血管疾病、慢性支气管炎、脑血管疾病、肾功能不全和贫血等。

1.2 术前准备

所有患者入院后完善常规检查，给予患肢胫骨结节牵引或“丁”字鞋固定，并且同时治疗合并的内科疾病，2～7 d内进行手术。

1.3 手术方法

麻醉方式为静吸复合全麻或连续硬膜外麻醉。麻醉成功后，常规方法牵引复位，C形臂X线机透视正侧位，位置满意后消毒铺巾。在股骨大转子顶端上约5 cm处做一3～5 cm切口，平行切开阔筋膜，平行于肌纤维方向钝性分离臀中肌。以大转子顶点或略偏内为进针点插入导针，C形臂X线机透视确认导针位于股骨颈髓腔内，空心钻头打开骨皮质扩髓。在C形臂X线机辅助下，插入PFNA-Ⅱ并调整主钉于合适位置。瞄准器导向下，在C形臂X线机透视下向股骨颈内钻入导针，根据测量结果选择合适长度的螺旋刀片，打开外侧皮质，将螺旋刀片打入股骨头内，使螺旋刀片尖端位于股骨头下0.5～1.0 m，C形臂X线机透视满意后锁定螺旋刀片。远端锁定一般选用静态瞄准臂。在远端皮肤刺一小口，置入远端锁定螺钉。冲洗切口，缝合切口。

1.4 术后处理

所有患者给予镇痛、抗生素预防感染和预防深静脉血栓等处理，必要时进行抗骨质疏松治疗，并且根据患者术后血生化指标给予对症治疗。鼓励并指导患者进行术后功能恢复锻炼，麻醉清醒后进行股四头肌等长收缩训练和关节活动，术后第2天摄双髋正位片和患肢髋关节侧位片，术后第3～6天开始借助助行器或拐杖进行部分负重活动。所有患者均定期复查随访。

1.5 评定标准

记录患者手术时间（从切开皮肤至切口缝合完毕所需时间）、术中透视次数、术中失血量、术中术后并发症、骨折愈合时间。并且在骨折愈合后记录髋关节功能Harris评分，包括疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度。满分100分，优：90～100 分，良：80～＜90 分，可：70～＜80 分，差：＜70 分。

2 结果

2.1 术中观察

所有患者术中情况均予以记录。手术时间：25～120 min，平均56.9 min；术中透视次数：15～35次，平均19.9次；术中出血量：50～250 mL，平均114 mL。术中未发生内固定周围股骨干骨折、内固定断裂以及重要血管神经损伤等并发症。

2.2 术后疗效观察

67例患者中，51例患者术后获得随访。术后患者获得9～27个月随访，平均16.3个月。16例患者未能获得完全随访，其中4例患者死亡，5例患者因身体原因退出随访，7例患者失去联系。所有患者末次随访骨折端均愈合，无骨不连、切出股骨头或股骨颈、内固定断裂等情况。骨折愈合时间为10～15周，平均12.1周；患者骨折愈合后Harris评分为72～95分，平均88.5分。末次随访的51例患者中，39例（76%）患者髋关节功能恢复至受伤前水平，12例（24%）患者需要借助助行器或手拐行走。典型病例见图1。

3 讨论

手术治疗股骨转子间骨折须达到坚强的内固定，从而使患者能够早期负重活动，避免因长期卧床引起一系列并发症。股骨转子间骨折手术治疗方法主要分为两大类：髓外固定和髓内固定。目前，稳定型股骨转子间骨折通过使用DHS治疗获得了较满意的稳定性，DHS及以其为基础的改进装置已经成为了手术治疗稳定型股骨转子间骨折的标准术式[2，6-7]。但是，使用DHS治疗不稳定型股骨转子间骨折发生畸形愈合、股骨颈变短等并发症的概率很高[2，8-10]。在如何选择合适的手术方法治疗不稳定型股骨转子间骨折这一问题上，一直存在着争论。一系列的生物力学试验以及临床研究发现，DHS作为髓外固定装置治疗不稳定型股骨转子间骨折效果不如髓内固定装置好。在31.A.2型骨折中，股骨干和股骨颈连接处的后内侧缺乏骨支持从而导致了不稳定；而在31.A.3型骨折中，产生不稳定的原因主要是外侧骨皮质无法提供足够的稳定性[11]。上述不稳定因素可能导致内翻偏移、骨折部位的旋转等，出现“切出”股骨头[11]。人们试图通过DHS结合股骨大粗隆稳定钢板（TSP）或髓内固定结合额外的防旋螺钉来解决这一问题[12-13]。这些努力增加了手术的难度，获得了部分的成功，同时也带来了一些未预想到的问题，例如使用髓内钉时，额外的防旋钉可能突破股骨头进入髋关节或退出至外侧皮下，从而导致大腿不适[14-16]。理想的内固定装置应该具备换以下几点：容易操作，手术创伤小；能够提供足够的稳定性；能够对骨折区域进行可控制的加压；通过最少的部件实现防止旋转，减少“切出”发生等。

鉴于上述情况，AO/ASIF设计了髓内固定装置PFNA。PFNA使用螺旋刀片实现了一个部件完成抗旋转和成角稳定性，通过把圆柱形的螺钉改为螺旋刀片增加了其与股骨头松质骨之间的接触面积。在打入螺旋刀片的过程中挤压松质骨，减少了骨量的丢失，提高了螺旋刀片在股骨头颈内的锚合力，很好地防止了旋转和塌陷，同时螺旋刀片与主钉之间自动锁定，抗旋转作用更强。PFNA在治疗不稳定型股骨转子间骨折中取得了满意的效果[2，4-5]。但是，PFNA是根据欧美人解剖特点设计的，而以中国人为代表的亚洲人群体型较小，股骨干直径、股骨颈长度和直径相对更小，大转子高度更低，股骨外偏角转折点较高，股骨干前弓曲率半径相比欧美人也更小[17]。在临床应用PFNA时，出现了一些问题：①大转子高度偏低，主钉顶点至螺旋刀片之间距离相对更长，手术时主钉近端不能埋入大转子中，术后患者出现髋部疼痛；②股骨干直径更小，股骨外偏角转折点较高，主钉插入股骨髓腔出现困难，需要扩髓，增加了股骨近端及外侧皮质的破坏；③圆形近端产生对外侧壁和股骨头颈部骨块的压力：损伤外侧壁、复位丢失，股骨头颈部骨块内翻畸形，降低了稳定性，增加了“切出”风险。

为此，AO/ASIF根据亚洲人的解剖特点，在PFNA的基础上对其进行改进，设计出了亚洲型股骨近端抗旋髓内钉，即PFNA-Ⅱ。相对于PFNA，PFNA-Ⅱ的主要改进为：①主钉近端外侧由圆形改为平面设计，外偏角由6°改为5°，外偏转折点升高5 mm，主钉可更方便地插入股骨髓腔，减小了插入时和术后对于外侧壁的压力。更高的外偏转折点可保证主钉远端位于股骨髓腔正中，减少术后股骨干骨折及大腿疼痛。本组患者术后无一例出现股骨干骨折及明显的大腿疼痛。②螺旋刀片刀头直径减少至10.5 mm，适合亚洲人群股骨颈解剖特点。③配备可弯曲的近端开口钻，避免了使用硬钻时可能出现的导针断裂和股骨近端骨质破坏等情况。多孔导向套筒可精确定位正确导针位置，方便导针插入，缩短手术时间。

PFNAⅡ在设计上的改进使得手术过程操作更加方便、顺利，理论上可使手术时间及透视次数保持在较少的水平，同时由于手术时间的减少，相应地减少了术中出血量。本组患者手术时间、术中透视次数、术中出血量均控制在较满意的水平。术后鼓励患者早期功能锻炼及尽早进行患肢部分负重活动。患者骨折愈合后Harris评分为72～95分，平均88.5分。末次随访的51例患者中，39例（76%）患者髋关节功能恢复至受伤前水平，12例（24%）患者需要借助助行器或手拐行走。治疗取得了比较满意的结果。并发症方面，本组3例患者骨折近端内移，主要原因为骨折端进针，引起近端向内侧滑动。1例患者出现颈干角偏大，系复杂骨折，术中复位不理想，导致内侧分离，颈干角偏大。根据以上经验，笔者认为对于复杂的不稳定型骨折，在闭合复位不理想的情况下，应该行切开复位，使骨折端获得满意的复位及固定效果，利于后期功能恢复及骨折愈合。PFNA-Ⅱ保有PFNA的优点，同时根据亚洲人解剖特点进行了改进，理论上有很好的稳定性及降低并发症的发生率。本组结果证实了这一点，所有随访患者骨折均得到了愈合，患者尚未出现切割股骨头、内固定断裂等情况。

综上所述，PFNA-Ⅱ继承了PFNA原有的优点，并在其基础上进行了改进，使得PFNA-Ⅱ更适合我国人群股骨近端的解剖结构，治疗不稳定型股骨转子间骨折短期效果满意，为临床上治疗不稳定型股骨转子间骨折提供了一个选择。同时，其远期效果有待于更多病例的总结和进一步的随访研究。

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