李 莉，张广业，王永平

(1.山东中医药大学附属日照市中医医院名中医工作室，山东日照276800；2.山东中医药大学附属日照市中医医院肝病科，山东 日照276800；3.日照市中心血站，山东日照276800)

我国有慢性乙型肝炎患者约1.2亿，其中约有25%的患者最终进展至肝硬化，其危害性已经引起临床医学者的高度重视［1］。由于乙型肝炎发病机制的复杂性，其治疗效果并不尽人意。2009年1月—2012年4月，笔者运用中医学辨证及辨病相结合和治未病理论，根据机体与大自然相应的理论(春季为人体肝脏少阳之气生发的阶段)，运用温肝疏肝、健脾解毒、活血化瘀药物组成春季养肝膏治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎65例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院肝病科及名中医工作室肝郁脾虚型慢性乙型病毒性肝炎患者130例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各65例。治疗组治疗过程中脱落3例，实际进入统计人数62例，男44例，女18例；年龄24～71岁，平均(45.4±8.7)岁；病程0.5 ～ 31 a，平均(11.0 ± 4.2)a；肝功能正常者36例，轻度异常者26例。对照组治疗过程中脱落4例，实际进入统计人数61例，男42例，女19例；年龄25～71岁，平均(45.1 ±8.5)岁；病程0.6 ～30 a，平均(11.0 ±4.1)a；肝功能正常者38 例，轻度异常者23例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《全国传染病与寄生虫病学会分会、肝病学分会联合修订的病毒肝炎防治方案》［2］中病毒性肝炎诊断标准。

2.2 中医辨证标准

按照《病毒性肝炎中医辨证标准》［3］，具体辨证要点如下。主症：①胁肋胀痛；②腹胀便溏。次症：①抑郁烦闷；②身倦乏力；③舌淡有齿痕。具备主症①②者，或主症①及次症中①②两项者，或主症②及次症中①者，即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①HBeAg阳性或阳性，HBV-DNA阳性或阴性；②肝功能正常或轻度异常(ALT＜82 IU/L，TBIL＜34 μmol/L)；③病史6个月以上；④年龄在20～75岁之间；⑤中医辨证分型属肝郁脾虚型患者；⑥曾有肝功能明显异常发作史(ALT＞82 IU/L，TBIL＞36.2 μmol/L)。

3.2 排除病例标准

①慢性乙型病毒性肝炎急性发作期；②慢性乙型病毒性肝炎免疫耐受期；③肝硬化患者；④合并其他类型病毒性肝炎；⑤合并自身免疫性肝病，药物性肝病，酒精性肝病，遗传性肝病；⑥6个月内曾接受抗病毒或免疫调节药物治疗。

3.3 脱落标准

①因各种原因中断治疗者；②未按规定治疗，资料不全影响疗效判定者；③治疗过程中出现并发症，不能继续治疗者。

4 治疗方法

治疗组予春季养肝膏内服，药物组成：牡丹皮100 g，栀子 100 g，夏枯草 100 g，郁金 150 g，玫瑰花90 g，柴胡 90 g，炒白芍 120 g，枳壳 60 g，广陈皮100 g，制香附100 g，川芎 120 g，防风 50 g，黄芪 200 g，炒白术 120 g，党参 200 g，茯苓120 g，茯神 120 g，白扁豆 120 g，山药 200 g，莲子肉 90 g，炙甘草 60 g，炒薏苡仁 180 g，砂仁 60 g，桔梗40 g，焦谷芽150 g，焦麦芽150 g，焦山楂100 g，焦神曲100 g，炒鸡内金150 g，福泽泻90 g，菟丝子150 g，淫羊藿100 g，杜仲120 g，川续断120 g，桑寄生120 g，巴戟天50 g，生地黄120 g，熟地黄120 g，桑葚子150 g，丹参 100 g，当归120 g，赤芍 120 g，绵茵陈 200 g，野菊花 120 g，石斛50 g，土茯苓90 g，白花蛇舌草80 g，灵芝破壁孢子粉100 g，鹿角胶100 g，阿胶150 g，龟板胶50 g，白文冰糖 300 g，饴糖 100个，蜂蜜 200 g，黄酒300 g。上方制成膏剂，自立春开始服用，立夏前结束，每次20 g，每日3次，每天早晚饭前1 h服用。对照组给予乙型肝炎益气解郁冲剂(由辽宁华源本溪三药有限公司生产，国药准字Z10910045)，20 g/次，3次/d。自立春开始服用，立夏前结束。

两组均以45 d为1个疗程，共治疗2个疗程，疗程结束后观察1 a。复发者给予保肝降酶等综合治疗。

5 观测指标

治疗前后及治疗疗程中间检测肝功能、乙肝病毒血清标志物、HBV-DNA、血常规、尿常规、大便常规、肾功能、肝胆脾B超、症状、体征。

6 疗效判定标准

6.1 综合疗效判定标准

按照《病毒性肝炎中医疗效判定标准》［4］。基本治愈：主症、次症消失；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩击痛；肝功能检查恢复正常，病毒复制指标(HBeAg、HBV-DNA)阴转，但HBsAg仍可阳性。显效：主、症次症消失占半数以上或好转占2/3以上；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛或叩击痛；肝功检查恢复正常或轻微异常(小于正常1倍)；病毒复制指标(HBeAg、HBV-DNA)有1项阴转，而HBsAg仍可阳性。好转：主症、次症消失占1/3以上，或好转占半数以上；肝脏肿大稳定无变动或回缩，肝区无压痛及叩击痛；肝功能检查较原检测值下降一半以上；病毒复制指标有所下降而HBsAg仍可阳性。无效：未达上述标准者。

6.2 中医证候疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》［5］制订。基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少＞95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少＞70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少＞30%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。

7 统计学方法

采用SPSS 12.0统计分析软件处理。计量资料数据以均数(－x)±标准差(s)表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Ridit分析。以P＜0.05为差别有统计学意义。

8 结果

8.1 两组综合疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=1.98，P ＜0.05，差别有统计学意义。

表1 两组综合疗效对比

8.2 两组中医证候疗效对比

见表2。两组对比，经Ridit分析，u=1.99，P ＜0.05，差别有统计学意义。

表2 两组中医证候疗效对比

8.3 两组治疗前后肝功能对比

见表3。

表3 两组治疗前后肝功能对比 ±s

表3 两组治疗前后肝功能对比 ±s

注：与同组治疗前对比，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01；与对照组治疗后对比，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

组 别 例数 时间 ALB/(g·L－1) GLB/(g·L－1) ALT/(IU·L－1) AST/(IU·L－1) TBIL/(μmol·L－1)治疗组 62 治疗前 41.28±3.32 27.52±6.27 56.04±13.21 42.41±7.15.76 ±4.25对照组 61 治疗前 42.01 ±3.70 27.13 ±4.03 55.79 ±12.91 41.86 ±8.94 15.89 ±5.27治疗后 43.06 ±3.98 27.40 ±3.93 36.80 ±7.97＊＊ 33.54 ±7.83＊＊54 16.74 ±5.18治疗后 44.88 ±4.42＊＊# 25.24 ±4.32*## 34.73 ±7.36＊＊ 31.82 ±7.47＊＊15.31 ±4.13

8.4 治疗6个月结束后HBV血清标志物变化对比

见表4。

表4 两组治疗前后HBV血清标志物变化对比

8.5 春季养肝膏安全性指标检测

治疗组和对照组所有病例血、尿、便常规，肾功能检查未发现异常，提示春季养肝膏无明显毒副作用。

9 讨论

9.1 春季养肝膏的组方依据

根据本科室多年的临床经验，认识到本病病因病机不外湿、热、瘀、毒、虚5个方面。其发病是一个邪正相争的过程，由于病程较长，机体处于一种正气日渐耗散，邪气羁留不退的状态，逐步导致气血阴阳失调，虚实夹杂的复杂病机。本病的慢性阶段，其病机关系到正虚与邪恋两个方面，其中正虚是病程迁延的内在因素，邪恋是转为慢性的重要条件。正虚以脾气不足为主；邪恋则为余毒未清，湿热胶结不化为主，而且病程迁延日久，久病入络，则又多兼瘀血征象。因此，形成脾气不足与湿热瘀毒相互夹杂的复杂病机变化。春季的特点是少阳之气升发，人与大自然相应，在人体则表现为肝脏的少阳之气萌生，同时肝病的治疗也应顺应大自然及人体的规律，即《黄帝内经》所说“春夏养阳”，故治疗方法为养少阳之气，助少阳之气升发，清解郁热，养脾胃，防肝克脾。方中菟丝子、淫羊藿、杜仲、川断、桑寄生、巴戟天温补肾阳，因肾阳为诸阳之本，肾阳旺则脾土得温，脾得以运化，肝脏的少阳之气得以升发；郁金、玫瑰花、柴胡、炒白芍、枳壳、广陈皮、制香附疏肝理气，疏散肝脏少阳之气，以顺应肝的生理特点，防止肝气郁结；黄芪、炒白术、党参、茯苓、茯神、白扁豆、山药、莲子肉、炙甘草、炒薏苡仁、砂仁、桔梗、焦谷芽、焦麦芽、焦山楂、焦神曲、炒鸡内金、泽泻健脾益气化湿，参照《黄帝内经》及《金匮要略》治未病理论，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，先安未受邪之地，以防肝气太过克脾；生地黄、熟地黄、桑葚子、石斛滋补肾阴，以阴中求阳，使阳得阴助而化源不断；牡丹皮、栀子、野菊花、夏枯草、茵陈、土茯苓、白花蛇舌草清解肝经郁热邪毒；因本病日久，久则气血运行受阻，故出现血瘀脉络，丹参、当归、赤芍、川芎、防风活血化瘀，祛除经络中瘀血；灵芝入五脏，补全身之气，所以心、肺、肝、脾、肾脏虚弱，均可补之；鹿角胶、阿胶、龟板胶补益气血阴阳；白文冰糖、饴糖、蜂蜜健脾益气；黄酒活血祛寒，通经活络，并引诸药入肝经。方中诸药共奏温补脾肾之阳、疏发肝气、健脾益气化湿、清解郁热邪毒、活血通络化瘀之效。在肝脏主气的春季，服用春季养肝膏，顺应肝脏的生理特点，使肝脏更好地修复，预防肝病复发，为夏秋冬3季肝脏功能的正常创造良好的基础。

9.2 春季养肝膏对肝功能的影响

一般而言，血清转氨酶(ALT、AST)反映肝细胞炎症坏死程度［6］，血清内转氨酶活力增高的程度与肝的组织病理学改变有一定的关系［7］，血清胆红素反映肝细胞损伤的程度。在排除其他肝外疾病引起的清、球蛋白变化后，血清清蛋白、球蛋白及其比值在一定程度上是反映肝功能改变的重要指标。在排除其他引起血清清蛋白降低的肝外因素外，低清蛋白血症的程度取决于肝病的重度和病期，球蛋白的增高程度反映慢性肝病的进展，增高的机制是因肝Kupffer细胞功能减退，不能清除内源性和肠源性抗原物质，B细胞被刺激而产生大量抗体(IgG)，因而球蛋白升高［6］。综合以上指标，本研究能较全面反映患者肝脏病理变化。本组病例治疗前ALT、AST、TBIL及γ-GT明显升高，球蛋白(G)亦高于正常，A/G明显低于正常值，组间差别无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组肝功能均有明显改善，ALT、AST、γ-GT、ALP、球蛋白(G)明显降低，两组治疗后与治疗前组内对比，差别均有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，说明两组药物均能改善肝细胞炎症和肝组织病理学变化。TBIL、ALB治疗前后组间对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，可能与两组治疗患者属极轻、轻及中型肝炎，ALB、TBIL正常或轻度异常，故治疗前后绝对值变化不大，虽降至正常或接近正常，但其较小的数值变化不能从统计学上反映出来。组间对比：ALT、AST、γ-GT降低值治疗组优于对照组(P＜0.05或 P＜0.01)，说明春季养肝膏在改善肝细胞炎症和肝组织病理学变化方面优于乙型肝炎益气解郁冲剂。TBIL、ALB、ALP、GLB、A/G治疗前后组间对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，可能与两组药物对以上指标治疗作用相同或样本量少有关。停药后随访6个月，肝功能大多稳定，提示春季养肝膏具有更好地改善肝功能的作用，可能与其明显抑制HBV，从而减轻病毒对肝脏的损伤有关。

9.3 对症状、体征的影响

临床症状、体征是患者生活质量评价的一个重要指标，临床症状的改善也是体内内环境改善的灵敏指标，往往早于生化指标的改变。慢性乙型病毒性肝炎患者多伴有明显的消化道症状等非特异性症状及肝病特有的体征，随肝细胞损伤的程度及不同个体的敏感程度而异。大量临床观察及肝病理组织学研究发现：身倦乏力、纳食减少、腹胀便溏、胁肋胀痛、肝脏肿大与本病具有明显的相关性［8］。本研究中表现较为突出的症状、体征是：胁肋胀痛、身倦乏力、纳食减少、抑郁烦闷、脾脏肿大。治疗后两组患者多数症状明显改善，治疗组改善更为明显，其中身倦乏力、纳食减少、腹胀便溏、抑郁烦闷等的改善明显优于对照组(P＜0.05或 P＜0.01)，提示春季养肝膏具有明显改善症状的作用。

综上所述，春季养肝膏不仅具有中医理论依据，而且具有现代医学的理论依据，能充分达到整体调控、保护肝细胞、促进损伤肝组织修复及改善临床症状等作用，为治疗本病的有效方药。

［1］骆抗先.乙型肝炎——基础和临床［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2000.

［2］全国第十次病毒性肝炎及肝病学术会议(西安).病毒性肝炎防治方案(试行)［J］.中华传染病杂志，2001，19(1)：56 －62.

［3］中华全国中医学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医辨证标准(试行)［J］.中医杂志，1992，33(5)：295 －296.

［4］中华全国中医学会内科肝病专业委员会.病毒性肝炎中医疗效判定标准(试行)［J］.中医杂志，1992，33(6)：373.

［5］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：150 －151.

［6］骆抗先.乙型肝炎——基础和临床［M］.北京：人民卫生出版社，1997.

［7］江绍基.临床肝胆系病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1994.

［8］邵春忠，任健，赵素兰，等.抗肝纤维化中药筛选研究［J］.中药药理与临床，2001，17(2)：27 －29.