于文华 李曦铭 李 健 胡越成 丛洪良 (天津医科大学研究生院，天津 30600)

肥胖常伴有脂质代谢及分布异常，有促进冠状动脉粥样硬化的作用。近年来我国肥胖症的发病率呈逐年上升倾向，且呈年轻化趋势。内脏脂肪性肥胖与高血压、糖尿病、血脂紊乱等多种心血管疾病的危险因素密切相关〔1〕，即使在具有相同脂肪总量的人群中，由于人体的脂肪分布不同，其发生心血管疾病的危险并不相同，内脏型肥胖患者愈后更差〔2〕，病死率更加明显〔3〕。颈围(NC)是反应上身皮下脂肪的一个体表测量指标。有研究认为颈围与代谢综合征相关性大于腰围〔4〕。最近，Framingham研究表明，颈围与心血管疾病风险之间存在相关性，即使通过对内脏脂肪组织以及体重指数进行校正之后，这种联系依然存在〔5〕。颈围较好地反映了上半身的肥胖程度，对于预测冠心病的诊断较腰围和体重指数(BMI)更为灵敏，且与冠状动脉病变程度具有相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1～10月本院住院拟诊为冠心病并进行冠状动脉造影的患者200例，其中男性115例，女性85例。在全部病人中，确诊为急性心肌梗死患者52例，稳定或不稳定心绞痛患者78例，非冠心病患者70例。

1.2 方法 对所有入选患者采用统一的调查表详细进行患者信息采集，包括人口统计学和一般情况、高血压、糖尿病、心血管疾病史及家族史、吸烟与饮酒史。1)安静状态下测量患者心率，血压并进行系统检查并排除其他疾病。2)身高、体质量、体脂参数测量:①身高、体质量测量。②颈围测量方法:患者取站立位，双眼平视前方，测量经喉结节点的颈部水平围长。以颈围=39 cm(男)和35 cm(女)作为切点，将所有受试对象分为正常颈围组和异常颈围组。颈围测值分别超过上述界点值定义为颈围异常组，小于等于界值为颈围正常组。③腰围测量:受试者取站立位，双脚分开25～30 cm，在髂骨嵴之中点水平和第12肋下缘连线的中点、腹侧取剑突与脐之中点用皮尺测量水平周径，读数精确到1 cm。按WHO亚洲人的腰围界点为标准进行分组，女性腰围以80 cm为界点，男性腰围以90 cm为界点。

1.3 冠状动脉粥样硬化性心脏病的确诊方法及标准 经股动脉或桡动脉为入路途径，所有入选对象均用Judkins方法行CAG检查，采用标准多体位(左右前斜位+头或足位，后前位+头或足位)投照观察。造影结果由2名以上有经验的医师分析完成。冠脉系统:左前降支，左回旋支及右冠状动脉，其中至少1条冠脉内径狭窄＞50%，定义为冠心病。评定病变冠状动脉支数:造影示血管腔径狭窄≥50%的病变累及左前降支、左回旋支或右冠脉的支数。分为单支、双支及三支病变(不包含冠状动脉左主干病变)。根据冠脉造影结果分组，正常对照组70例，冠心病组130例。

1.4 临床生化指标检测 所有研究对象均于入院后2 d内空腹抽取肘静脉血 5 ml，抗凝，室温下静置 1 h后，于 4℃3 000 r/min离心15 min，分离血清用于生化指标的测定，由医院实验中心使用自动生化分析仪，根据标准方法测定血清生化指标，包括:血糖、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐、谷丙转氨酶、胆红素等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件对数据进行处理，计数资料以例数和百分数表示，计量资料以±s表示。所有资料均进行正态性和方差齐性检验。满足正态性和方差齐性的计数资料的显著性检验用χ2检验，计量资料的显著性检用方差分析，组间比较采用LSD法。应用Logistic逐步回归分析评价各危险因素与冠心病的危险性的关系。

2 结果

2.1 男性患者和女性患者体脂测量指标和冠心病发病情况的比较 对入选病例中男性患者与女性患者进行比较，统计结果表明，男性患者BMI、颈围及腰围显著大于女性患者，冠心病所占比例大于女性患者，两组患者糖尿病和高血压所占比例均无统计学差异。急性心肌梗死患者在男性中的比例高于其在女性中所占的比例。见表1。

表1 男性患者和女性患者体脂测量指标和冠心病发病情况的比较

2.2 对照组、冠心病组患者的基线特征比较 对照组与冠心病组患者比较，两组患者性别构成、糖尿病患者所占比例、高血压患者所占比例和颈围测量值、腰围、LDL-C有统计学差异(P＜0.05)。冠心病组颈围和腰围均大于对照组。

2.3 影响冠心病发生的多因素Logistic逐步回归分析 以性别、BMI、腰围、颈围、高血压、糖尿病、TC、TG、HDLC-C、LDLC-C、VLDLC作为自变量，以是否发生CHD为因变量，作多因素Logistic逐步回归分析，结果显示:BMI、颈围、糖尿病对冠心病的发生有独立的预测价值，β及P值分别为0.164和0.003;0.220和0.000;1.154和0.047。

表2 对照组、冠心病患者的基线特征比较

3 讨论

颈围作为反应上身皮下脂肪的指标，可能是较内脏脂肪组织更有意义的危险因素。解剖学上，与内脏脂肪相比，上身皮下脂肪是位于一个单独区域的独立脂肪库。全身游离脂肪酸浓度主要是由上身皮下脂肪决定的。这说明，这个脂肪库可能在疾病的发病机制中起重要作用〔6〕。有研究表明，颈围可能是超越了BMI和腰围的独立代谢性危险因素〔7〕。一项研究表明，颈围是一个独立的、致病危险因素，它不依赖于内脏脂肪组织且与其无相关性。通过内脏脂肪对其进行校正后，它与心血管疾病的相关性有所减弱，但仍存在统计学意义〔5〕。本研究中，统计结果显示，颈围对于预测冠心病的诊断及较其他体脂指标更为灵敏。

已经证明，上身皮下脂肪是全身游离脂肪酸的主要来源，尤其是在肥胖个体〔6〕。与正常人相比肥胖的个体在皮下脂肪中储存更多的游离脂肪酸〔8〕。上身皮下脂肪释放过多的游离脂肪酸，同时亦不能忽略内脏脂肪的分解对游离脂肪酸转运的重要作用，研究观察显示颈围与内脏脂肪组织存在一定的相互作用〔6〕。应用体脂指标评价冠心病风险时应综合考虑个体脂肪分布的解剖特点。上身皮下脂肪增多与释放更多的游离脂肪酸相关，这可能是颈围增加冠心病风险的可能机制之一。

本研究结果显示，颈围与冠心病呈明显的正相关，是冠状动脉粥样硬化的独立危险因素，但由于样本量小所得结论尚需进一步大规模前展性研究证实。

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3 Kuk JL，Katzmarzyk PT，Nichaman MZ，et al.Visceralfatis an independent predict or of all cause mortality in men〔J〕.Obesity，2006;14:336.

4 Onat A，Hergenc G，Yuksel H，et al.Neck circumference as a measure of central obesity:associations with metabolic syndrome and obstructive sleep apnea syndrome beyond waist circumference〔J〕.Clin Nutr，2009;28(1):46-51.

5 Preis SR，Massaro JM，Hoffmann U，et al.Neck circumference as a novel measure of cardiometabolic risk:The Framingham Heart Study〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2010;95(8):3701-10.

6 Nielsen S，Guo Z，Johnson CM，et al.Splanchnic lipolysis in human obesity〔J〕.J Clin Invest，2004;113(11):1582-8.

7 Ben-Noun L，Laor A.Relationship of neck circumference to cardiovascular risk factors〔J〕.Obes Res，2003;11(2):226-31.

8 Koutsari C，Snozek CL，Jensen MD.Plasma NEFA storage in adipose tissue in the postprandial state:sex-related and regional differences〔J〕.Diabetologia，2008;51(11):2041-8.