黄世英 沈有期 李凤姣 谢丽娟 邵美英 钟素娴

经外周静脉置入中心静脉导管(periph-erally inserted central catheter，PICC)是20世纪90年代初期由美国引入的静脉输液技术，是维持静脉通畅及预防静脉炎的有效方法。但PICC也存在导管相关性感染、血栓形成、静脉炎、导管移位、导管堵塞、导管渗漏等并发症，尤以静脉血栓最为严重。研究发现PICC相关上肢静脉血栓导致肺栓塞的发生率高达35%［1，2］，深静脉血栓一旦形成，严重影响患者输液途径的选择计划，影响生活质量，严重者甚至导致死亡。本院自2012年开始，采用PICC置管前行血管彩色多普勒超声检查、全面评估患者病情、血管状况，严格控制适应证等，在减少深静脉血栓形成等并发症方面，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年5月至2013年2月在英德市人民医院肿瘤科和中心ICU住院行PICC置管的患者98例，随机分为实验组和对照组各49例。两组患者均为重型颅脑损伤、多脏器功能衰竭、肿瘤及术后化疗患者，其中男40例，女59例，重型颅脑损伤开颅术后18例，乳腺癌21例，肺癌18例，肠癌27例，多脏器功能衰竭14例，年龄33～85岁，平均年龄(49±8.80)岁。两组患者在性别、年龄、病种上比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 对照组：肉眼观察选择清晰、粗直、弹性好、利于固定的血管。实验组：从五个方面进行评估：①肉眼评估患者皮肤情况，是否有疤痕、皮疹、破损等现象。② 评估患者是否有高血压、高血糖、高血脂、深静脉血栓及过敏史。有无发热症状，白细胞及血小板数是否正常。③ 评估患者治疗及用药方案，药物PH值及渗透压。④超声检查血管内膜是否完整、血液流速、血管直径曲直。⑤穿刺点的选择：选择肘关节上下2 cm，避免在肘关节部位穿刺，避免导管的摩擦和吞吐，增加机械性静脉炎发生的机会，导致血栓形成的几率增加。插管后：①患者无异常不适1周内进行1次超声监测血管内膜、直径、血液流速；②1周后每月复查1次血管超声，保留结果。③出现异常情况：如臂围大于插管前2 cm，手臂酸胀、疼痛、血管出现条索状改变或出现渗液等情况均需复查血管超声。超声时，输液后进行，专人操作，对比每次检查结果。

1.3 置管时间 二组患者置管时间为18～115 d，平均置管时间为(45.6±11.8)d。

1.4 深静脉血栓的诊断标准 据报道，彩色多普勒超声对上肢静脉血栓诊断的敏感性和特异性分别为100%和93%［2，3］。上肢静脉血栓主要诊断标准是：①管腔不能被压瘪。②管腔内实性回声。③管腔内血流信号充盈缺损。④血流频谱失去期相性改变。⑤乏氏反应消失或减弱。⑥挤压远端肢体血流增强消失或减弱［4］。

1.5 深静脉血栓的分级 临床上将血栓分为四级［5］。0级：置管后的静脉管腔内横切扫查可见呈“0”形或类“=”样强回声，纵切扫查可见长条形回声，且内置管外壁光滑，静脉管腔内血流通畅，无异常低回声区。

I级：置管静脉腔内可见小团块低回声和(或)导管外壁小丘形团块回声(即血栓)，以孤立型为主，彩色多普勒血流成像(CDFI)显示静脉血流通畅，血管横断面狭窄1%～30%。

Ⅱ级：置管静脉腔内和(或)导管周围可见血栓形成，可有多处，CDFI显示静脉血流较通畅，血管横断面狭窄31%～50%。

Ⅲ级：静脉腔内及导管周围多处血栓形成，以融合型为主，静脉腔内可见大片状以融合为主的血栓，大面积管腔被血栓充填，CDFI仅见部分血流信号或无血流信号从狭窄通道通过，血管横断面狭窄大于50%［5］。

1.6 血栓形成的预防与护理 两组患者所用PICC导管为巴德公司生产的导管，由经过省护理学会培训获得PICC置管证的专业护士操作，置管后血栓形成的预防措施主要包括：①操作前告知患者只是一次静脉穿刺，如果很怕痛，还可以在局麻下操作。只是消毒更严格，无菌要求更高，这些是为了预防感染的发生。告知患者：送管时会嘱其将头转向穿刺侧90°，并将下颌贴近肩部，是为了避免导管误入颈静脉。使患者明白各个步骤的意义，放松心情，更好地配合，增加置管的成功率。②专业护士应严格执行无菌操作取得最大无菌屏障化，冲净手套上的滑石粉，送管动作轻柔匀速，速度宜慢，用镊子送管不使手套直接接触导管。③评估好血管穿刺时一次成功，避免反复穿刺损伤血管内膜，增加血栓形成的条件。④置管成功后指导患者：a置管侧肢体24 h内不可过度活动，如果置管在肘关节上前臂活动不受限制，置管在肘关节下腕关节以下活动不受限制，不可提5 kg以上的重物，可加强手部活动，促进血液回流，以减少血栓形成的几率。b指导患者冲凉时可用保鲜膜包裹保护导管，避免冲凉水打湿敷贴，打湿后要及时报告予以更换。c指导患者观察肢体有无出现渗液、酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，及时返院处理。

2 结果

见表1。

表1 两组患者深静脉血栓发生率的比较［n(%)］

3 讨论

3.1 研究结果表明：实验组深静脉血栓发生率明低于对照组，Ⅲ级深静脉血栓发生率0，两组经χ2检验，有明显差异(P＜0.01)。所以PICC置管前充分评估患者情况，根据病情考虑是否置管，穿刺点避开肘关节，对于降低深静脉血栓的发生率起到了前瞻性预防的效果，是理想的预防深静脉血栓形成的方法。

3.2 文献报道：PICC导管相关深静脉血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成［5］。PICC作为血管内异物，会直接引起血管内膜损伤，从而诱发引起血栓。血栓形成后大部分患者无明显症状。Balestreri［6］通过静脉造影诊断血栓，发现有锁骨下置管的肿瘤患者无症状的完全堵塞型血栓发生率为10%，不同程度部分血栓发生率为45%。静脉血栓会导致感染、肺栓塞以及血栓后综合征。血栓后综合征一般表现为静脉高压、上肢水肿以及疼痛。有症状上肢静脉血栓的典型表现一般为上肢发红、水肿、有PICC部位或临近部位触痛［7］。Prandoni［1］发现 1/3 的上肢深静脉血栓有轻微疼痛。

3.3 本研究中对照组Ⅲ级血栓的发生率为10%，均出现输液不畅、水肿、轻微疼痛、发红(深红)等症状，给患者带来痛苦，影响输液途径的选择计划，加重负担，影响生活质量。而实验组Ⅲ级深静脉血栓为0，减轻了患者的痛苦和经济负担。

3.4 实验组能降低PICC置管后深静脉血栓形成的原因。

3.4.1 评估病情，掌握患者资料。对白细胞、血小板低、高热患者暂不行PICC。可先保留优势血管，待病情稳定后视情况再置管。

3.4.2 评估高血压、糖尿病患者血压、血糖控制情况，如病情需要置管，可先征得患者及家属同意后做血管超声，选择条件较好的血管及穿刺点，型号最小的导管(以满足治疗需要即可)，以降低并发症的发生。

3.4.3 根据血管超声做最优势选择。使用超声在置管前充分评估血管情况，从而选择穿刺点及PICC导管型号，在超声引导下选择血管直、管腔无狭窄、无异常途径分流和反流的部位置管，防止在肘关节处置管出现导管进出血管，对置管后护理不利，易导致出血、感染等并发症的发生，对于非常烦躁的患者，还容易因为肘关节的反复过度屈曲导致断管现象的发生(临床上有发生过断管)，后果非常严重。所以在超声引导下，可以选择穿刺点，肘关节上下2 cm，尤其是肘部上方，此处血管壁完整，管腔大，血液流速快，而且便于固定，不易造成吞管和脱管，烦躁患者也不易出现非计划性拔管，可减少感染和静脉炎等并发症的发生，有利于顺利完成治疗计划。

［1］ Pradoni P，Polistena P，Benardi E，et al．Upper-extremity deep vein thrombosis：risk factors，diagnosis，and complications．Arch Intern Med，1997，157(1)：57-62.

［2］ Moser KM，Fedullo PF，LittleJohn JK，et al．Frequent asymptomatic Pulmonary embolism in patients with deep vein thrombosis．JAMA，1994，271(3)：223-225.

［3］ 潘晓冬，冉德森．彩超对上肢静脉血栓的诊断价值探讨．首都医药，2007，(10X)：30.

［4］ Kerr TM，Lutter KS，Moeller DM，et al．Upper extremity venous thrombos is diagnosed by duplex scanning．Am J Surg，1990，160(2)：202-206.

［5］ Siom turcotte MD，serge Dube MD．Msc，ET AL．Peripherally inserted central venous catheters are not superior to central venouse catheters in the acute care of surgical Patients on The ward．World J Surg，2006，30(8)：1605-1619.

［6］ Balestreri L，De Cicco M，Matovic M，et al．Central venous Catheterrelated thrombosis in clinically Asymptomatic oncologic patients：a phlebographic study．Eur J Radiol，1995，20(2)：108-111.

［7］ Nash EF，Helm EJ，Stephenson A，et al．Ineidenee of deep vein thrombosis assoeiated with Peripherally inserted central catheters in adults with cysticfibrosis．J Vase Interv Radiol，2009，20(3)：347-351．