徐国平

作为一种“富贵病”，胆囊结石在普通中国人群中的发病比例约为10%，且近年来还有不断增多的趋势，而老年人患病率更高，女性又比男性更易患此病［1］。当前直视微创胆囊术现已成为一种成熟的外科技术，并以创伤小，患者痛苦少，恢复快为特点，为广大患者所接受［2］。前人调查显示，小切口直视微创胆囊术并发症比开腹手术略高，故应严格掌握手术的适应证，禁忌证，并加强技术训练［3］。本文为此具体探讨了小切口直视微创胆囊手术经验和结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文研究对象来源于我院自2010年9月至2012年12月收治的胆囊结石患者100例，入选标准：年龄在20～80岁之间；既往无腹部手术史；有不同程度反复发作的右上腹痛或上腹剑突下疼痛；患者同意。男52例，女48例；年龄26～78岁，平均(49.81±2.62)岁；病史1月～6年；平均体重指数(BMI()21.03±6.32)kg/m2。根据手术处理方法的不同分为治疗组与对照组各50例，两组胆囊结石患者的流行病学资料对比类似(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组按照要求术前12 h禁食、4 h禁饮，所有患者均采用硬膜外麻醉。治疗组采用直视微创小切口胆囊手术，患者取剑突右下方经腹直肌切口，长约2.5 cm左右；需胆总管探查者，切口延至3.0～3.5 cm，逐层入腹，悬吊腹膜；利用DMBS拉钩寻找胆囊，分离粘连，于体颈部提拉胆囊，用带线纱布填塞大网膜、十二指肠等组织结构以便充分暴露胆囊三角区及胆总管、肝总管、胆囊管和胆囊壶腹部，即“三管一壶”结构［4］；在距胆总管约5 mm处用2枚钛夹依次夹闭胆囊管，预备切除的胆囊管，以弯钳钳夹提拉使其具有一定的张力，于钛夹之间剪断，检查残夹后剪断，于胆囊颈部淋巴结的胆囊侧放置球形带线纱布，滚动式游离胆囊颈体部使其移至切口时，旋转提拉使胆囊移出腹腔，带线纱布加压胆囊床剥离面以便止血；检查已切除的胆囊是否完整，有无异常管道开口等情况；冲洗观察术区，有活动性出血可电凝止血，在胆囊床和胆囊三角的手术剥离面各放置-可吸收止血绫使创面止血。逐层关腹，多聚丙烯酸线皮内缝合、创可贴粘贴切口。对照组采用传统的开腹手术治疗，切口长约10～12 cm。

表1 两组围手术期指标对比(min，±s)

表1 两组围手术期指标对比(min，±s)

组别 例数(n) 手术时间(min) 出血量(ml) 拔除引流管时间(d) 住院时间(d)治疗组 50 48.52±4.41 29.52±9.26 2.18±0.21 3.18±0.28对照组 50 54.96±8.21 41.95±9.99 4.20±0.93 6.20±0.25 t值 8.295 5.692 6.521 4.325 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.05

1.3 观察指标 (1)观察两组的手术成功率和术后并发症发生率。(2)观察两组的手术时间、出血量、拔除引流管时间与住院时间。

2 结果

2.1 手术成功率和并发症发生率对比 所有患者都治疗成功，成功率为100.0%。治疗组术后发生胆漏2例，切口感染1例，发生率为6%；对照组术后发生急性胰腺炎2例，切口感染1例，胆漏2例，术后出血2例，并发症发生率14%。两组手术成功率和并发症发生率对比差异无统计学意义(P＞0．05)。

2.2 围手术期指标对比 经过观察，治疗组的手术时间、出血量、拔除引流管时间与住院时间明显少于对照组(P＜0.05)。具体见表1。

3 讨论

随着生活水平的提高，胆囊结石已经成为一种临床常见病与多发病。传统胆囊切除术一般切口长度为15 cm左右，组织损伤较大，术后腹部并发症多，腹部切口瘢痕明显。通过长期的临床实践，在传统手术的基础上发展起来的小切口胆囊手术以其创伤小，直视操作，极大减少周围脏器的损伤，出血极少量，操作便捷、安全系数高等优点逐渐成为常用的胆囊手术方法。

随着医学技术的提高，胆囊切除手术不断走向微创化，已达到了电视腹腔镜的微创效果，这种手术方式主要有以下优点［5］：①适应证广，能解决大多数胆道良性病变，能完成胆囊切除、胆总管探查、“T”管引流术，尤其适用于老年及合并有心肺疾病等高危因素者。②将传统手术切除胆囊需要的10～12 cm切口，减小到2.5 cm左右，切口不需拆线，疤痕微小、隐匿，术后恢复快，有助于患者的恢复。③术前不需插胃管、尿管，可不备皮，避免了这些操作的痛苦和相应并发症的产生。④硬膜外麻醉，不需全麻和二氧化碳气腹，手术时间短，出血量少，腹腔干扰微小，胃肠功能恢复快。⑤术后无痛或微痛，且4～8 h可下床活动，并进半流食，住院天数短。本文所有患者都治疗成功，成功率为100.0%，并发症对比也差异无统计学意义(P＞0．05)。同时治疗组的手术时间、出血量、拔除引流管时间与住院时间明显少于对照组(P＜0.05)。

总之，相对于传统开腹手术，直视微创小切口胆囊手术在胆囊切除术中的应用治疗效果好，值得推广应用。

［1］ 张诗诚，李春壳，尹思能，等．腹腔镜胆管探查528例报适．腹腔镜外科杂志，2010，6(2)：7-8.

［2］ 周健，吴学东，李庄，等．小切口胆道手术216例应用体会．．实用医技杂志，2006，13(14)：2404-2405.

［3］ 蔡福珍，丁健民，皋岚雅，等．小切口胆道手术7213例报告．肝胆胰外科杂志，2010，12(1)：728.

［4］ 王正国．微创外科新概念．中华外科杂志，2000，1(40)：13．

［5］ 王鹏，直视微创无痛胆道手术的研究(附322例报告)．中华实用医学，2002，1(4)：24．