郭志强

糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的严重并发症之一，以肾小球毛细血管基膜增厚及系膜基质增多为主要病理变化，而细胞外基质(ECM)的合成与降解失衡在近年来受到广泛关注。早期在微量白蛋白排出时以血管转换酶抑制剂或低分子肝素结合降糖、降脂治疗效果显著，当发展至临床蛋白尿期，疗效甚微。本文采用低分子肝素钠联合厄贝沙坦治疗糖尿病肾病显性蛋白尿，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月至2011年8月在本院内分泌科住院的DM患者78例，DM诊断符合1998年美国ADA糖尿病(T2DM)诊断标准［1］，DN的诊断为尿蛋白定性检查3次以上阳性，24 h尿蛋白定量均＞0.5 g，并排除其他原因引起的蛋白尿。78例按随机分为2组：治疗组52例，男33例，女19例；年龄39～79岁，平均(52.5 ±7.1)岁；病程8～23年，平均(12.3±5.7)年；体重指数BMI(22.9±2.8)kg。对照组26例，男15例，女9例；年龄38～78岁，平均(53.3±5.8)岁；病程8～22年，平均(12.7±5.6)年；体重指数BMI(23.5 4±2.6)kg。两组性别、年龄、病程、BMI比较，差异无统计学意义。

1.2 方法 78例患者均常规给予降血糖、饮食控制及对症治疗，采用胰岛素皮下注射控制血糖，在观察期间血糖均能控制在理想范围。对照组口服厄贝沙坦(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司)150 mg qd；治疗组皮下注射低分子肝素钠5 000 IU qd，同时口服厄贝沙坦150 mg qd，疗程均为8周。

1.3 观察指标 观察用药前后24 h尿蛋白定量、尿白蛋白排泄(UAER)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行处理，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义差异无统计学意义(P＞0.05)。

2 结果

2.1 治疗组和对照组临床疗效的比较观察组，见表1。

表1 对照组和观察组临床疗效的比较例［n(%)］

经统计，治疗组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 治疗组和对照组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、BUN、Scr的变化，见表2。

治疗组和对照组治疗前后24 h蛋白尿、UAER较比较均明显降低，差异有统计学意义(*P＜0.05)。治疗组治疗后24 h蛋白尿、UAER改善情况明显优于对照组治疗后，差异有统计学意义(△P＜0.05)；血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖前后比及组内比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 对照组和观察组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、BUN、Scr的变化(±s)

表2 对照组和观察组治疗前后空腹血糖、餐后2 h血糖、BUN、Scr的变化(±s)

注：治疗组对照组优于治疗前(*P＜0.05)，治疗后治疗组优于对照组(△P＜0.05)

组别 例数 24 h蛋白尿(g/24 h) UAER(μg/min) Scr(mmol/L) Bun(mmol/L) 空腹血(mmol/L)治疗组 治疗前 52 9.34±1.035 12.37±1.15 164.93±16.62 9.81±1.21 9.61±1.39治疗后 6.80±0.65* 7.43±0.66* 158.57±16.27 9.36±1.61 9.25±1.22对照组 治疗前 26 9.27±0.68 12.55±1.12 166.70±16.34 9.76±1.53 9.37±1.35治疗后 8.22±0.71＊△ 8.53±0.64＊△160.64±15.44 9.58±1.47 8.95±1.21

3 讨论

糖尿病肾病患者由于肾小球内高滤过、高滤过压及高灌注，使尿蛋白增高。肾脏局部肾素-血管紧张素系统(RAS)活性增高与DN发生、发展有着密切的关系。血管紧张素Ⅱ(Ang II)在促使血压升高的同时，还能直接刺激系膜细胞增殖，诱导转化生长因子 β1(TGF-β1)［2］的产生和 PAI-1的生成，使ECM积聚。阻断RAS已成为防治DN的重要手段。研究发现［3］糖尿病肾病患者血管紧张素Ⅱ升高，使肾小球出球小动脉收缩，肾小球毛细血管内静水压升高，蛋白滤过增加。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂通过抑制ATJ受体，阻断了血管紧张素Ⅱ的相应作用，有效地调节了肾小球毛细血管内压力，可以显著降低尿蛋白的排泄，加上此类制剂能够抑制肾小球细胞的肥大与增生，使肾脏得到了较好的保护作用［4］。厄贝沙坦是新一代血管紧张素Ⅱ1型(AT1)受体拮抗药，在糖尿病肾病发病过程中，肾素、血管紧张素系统被激活，血管紧张素Ⅱ可刺激肾脏系膜细胞、间质细胞产生大量TGF-β1，后者再刺激I型胶原，Ⅳ型胶原、迁连蛋白、层粘连蛋白等细胞外基质合成，并抑制胶原酶、纤溶酶原激活剂，从而减少细胞外基质的降解，而且还上调整合素，加强细胞与基质的相互作用，最终导致肾小球硬化、间质纤维化［5］。厄贝沙坦片与AT1结合有效地降低尿转化生长因子(TGF-β1)产生，能有效地控制血压的同时，降低尿微量蛋白的排泄，减少蛋白尿，延缓肾功能的减退。

DN患者由于高血糖、高血脂、血小板高黏附性和高聚集性而使血黏滞性增加，呈高凝状态。高糖导致肾小球毛细血管的高灌注、高滤过，使毛细血管切流压增加，血管内皮细胞在长期承受这种压力的情况下释放和合成血管活性因子异常以及血管反应性发生改变，使肾小球内呈高凝状态。因此糖尿病肾病发生过程中肾小球内出现高凝状态这一病理生理现象，为抗凝治疗提供了理论基础。资料证实［6］，肝素不仅具有抗凝、抗血栓形成作用，还有抗炎、抑制细胞增殖等作用，可重建已遭破坏的毛细血管基底膜，减少尿蛋白的漏出；还可增加纤溶系统的活性及纤溶酶的活性，减少ECM形成；此外肝素带有负电荷，能结合到内皮细胞表面，阻碍血栓形成，在肾小球内局部抗凝血及使遭受破坏的肾小球基底膜阴离子屏障重建和修复［7］，使尿蛋白减少。

本观察结果显示厄贝沙坦可以降低糖尿病早期肾病尿蛋白的排泄，但降低程度较厄贝沙坦联合联合低分子肝素钠组低，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明厄贝沙坦联合低分子肝素钠对降低尿白蛋白有协同作用，另外厄贝沙坦联合低分子肝素钠DN患者的血肌酐、血糖均无影响，疗效治疗组有效率92.31%明显优于对照组69.23%(P＜0.05)，对DN治疗有良好的前景，值得推广应用。

［1］ 叶任高，陆冉英．内科学．6版．北京：人民卫生出版社，2004：787-807.

［2］ 刘志红，黎磊石．糖尿病肾病发病机理．中华肾脏病杂志，1999，15(2)：120-123.

［3］ 吴冬波．厄贝沙坦治疗糖尿病肾病56例分析．现代医药卫生，2008，24(8)：2737．

［4］ 许曼音，陆广华，陈名道．糖尿病学．上海：上海科学技术出版社，2003：423.

［5］ Chen B，Jim B，ZigadcE FN．Diabetic nephmpathy and transformimygrowth factor-B：Transforming our virw of glomeruloscl emsis and fibrosis build-up sewing．Neprol，2003，23：532.

［6］ 姚小丹．肝素能治疗增殖性肾小球肾炎吗?肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5(5)：95-96.

［7］ 陈香美，徐启和．肝索治疗肾小球疾病的机理研究进展．中华肾脏病杂志，1998，14(5)：332-333.