朱少惠 梁永洪 梁秀梅 廖婉秀 麦润生 廖嘉文 欧阳志尚 梁海恩

广东省佛山市顺德区勒流医院药剂科，广东佛山 528322

卫生部于2010年2月10日出台了《医院处方点评管理规范（试行）》[1]，指出处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[2]，要求各级医院建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

我院从2005年开始处方点评工作，根据《处方管理办法（试行》[3]的要求，着重于处方书写规范的点评，从2008年起开始将工作重点转到不合理用药点评。2008～2010年上半年，定期全院通报处方点评结果，对科室提出整改意见，但是收效甚微。2010年第三季度我院将处方点评结果及用药建议反馈给每个医生，并及时收集及回应反馈意见，取得了良好的效果。笔者随机抽取了实施意见反馈制度前后的门诊处方各2 000张，选择相关指标进行回顾性的评价与分析。现总结报道如下：

图1 处方点评意见反馈流程

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010年第二季度的2 000张处方作为实施处方点评反馈制度前的处方样本；随机抽取2011年第二季度的2 000张处方为实施反馈制度后的处方样本。处方样本按照我院门诊科室：内科、外科、急诊、儿科、妇科五个科室分层随机抽取[4]，每个季度2 000张，合共4 000张。

1.2 方法

依据《医院处方点评管理规范（试行）》的各项指标及内容[1]，用Excel 软件创建《处方评价表》及《用药合理性评价调查表》，使用Excel 软件建立数据库对4 000张处方按照调查表的各个项目进行信息录入，并进行统计分析[5]。

处方点评反馈工作坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。我院采用由医务科以书面形式发放反馈意见书到个人取得了良好的效果。其具体流程见图1。

1.3 观察指标

观察指标分为处方基本指标和不合理用药情况两部分。处方基本指标包括平均每份处方用药品种数、抗菌药物使用百分率、注射剂使用百分率、药品通用名占用药百分率、基本药物占处方用药的百分率、每张处方药品平均金额。不合理用药的判别及释义如下[6]：①适应证不适宜：有用药指征，但选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物，用药出现禁忌证或容易导致严重的不良反应。②遴选的药品不适宜：没有按照药物的药代动力学及药效学选用药品的，或没有按照中医的辨证使用中成药的。③药品剂型或给药途径不适宜：无特殊理由选用多个小剂量规格的药物，选择的药品剂型不能发挥药物正常作用。④用法、用量不适宜：剂量、给药次数、给药途径、给药浓度、疗程与药品说明书要求不符合，医生签名确认需要超剂量使用者除外。⑤联合用药不适宜：没有联合用药的指征或联合用药有拮抗作用。⑥重复给药：同时使用活性成分相同或药理作用相同的药物。⑦有配伍禁忌或者不良相互作用：注射剂溶媒及各组分之间有配伍禁忌，中药注射剂使用说明书允许范围外的溶媒的，药品与药品之间相互作用使疗效降低或失效。

1.4 统计学方法

使用Excel 软件建立数据库对4 000张处方按照调查表的各个项目进行信息录入，使用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理，计数资料采用 χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 处方基本指标比较

实施处方点评反馈意见后的抗菌药物使用率、注射剂使用率、处方平均金额、处方平均用药品种数均较实施处方点评反馈意见前明显下降（P＜0.01），实施处方点评反馈意见后的基本药物的使用率较实施处方点评反馈意见前明显上升（P＜0.01），实施处方点评反馈意见后的通用名的书写率较实施处方点评反馈意见前明显提高（P＜0.01）。见表1。

2.2 不合理用药情况比较

实施处方点评反馈意见后的不合理用药率较实施处方点评反馈意见前明显下降（P＜0.01），各项不合理用药的评价指标中，实施处方点评意见反馈制度后药品剂型或给药途径不适宜、重复给药、配伍禁忌或者不良相互作用、适应证不适宜、遴选的药品不适宜、用法用量不适宜较实施处方点评反馈意见前显著下降（P＜0.01），联合用药不适宜明显下降（P＜0.05），用法、用量不适宜下降了9.68%，但不明显。见表2。

3 分析

3.1 处方基本指标

实施处方点评意见反馈制度后，我院处方基本指标中以抗菌药物使用率及注射剂使用率下降最为显著。在处方点评过程中，笔者发现注射剂中抗菌药物占80%以上，故抗菌药物的使用率的下降带动了注射剂使用率的下降，而注射剂使用减少，令处方平均金额也明显下降。我院的抗菌药物使用率较高，提示日后的工作中，降低抗菌药物的使用率仍然是工作的重点。

处方基本指标中，药品通用名使用率未达100%的原因主要是因为某些复方制剂的名称长，医生的依从性差，如阿莫西林克拉维酸钾颗粒（安奇）、复方甲氧那明胶囊（阿斯美）等。我院的平均处方用药品种数及平均处方金额均按照每份处方统计（如当天患者同时开具两张处方，合并使用了9 种药物，每份处方用药品种数为9 种，每份处方药品平金额为两张处方金额之和），这两个指标都在合理范围，基本药物使用率达到70%，也比较合理。

在反馈意见中，笔者将医生个人处方的评价指标与全院处方评价指标及有关文件要求的处方指标以表格形式列出，让医生对自己的处方存在问题有更全面的了解。指出医生处方中存在的问题，提出改进意见，如列出医生处方中经常出现的商品名，诊断为上呼吸道感染的患者抗菌药物使用率等，有助于医生有针对性地改进。

3.2 不合理用药

对于明显违反诊疗常规及说明书规定或没有遵循学科指南及相关指导原则的不合理用药情况，反馈意见一般都得到了医生的认同，并作出改正。如：①药品剂型或给药途径不适宜的处方，如：胃溃疡的患者静脉使用抗菌药物根除幽门螺旋杆菌，无特殊理由选用多个小剂量规格的药物等，涉嫌为超常处方，与医生的专业技术水平相关性不大。②重复给药处方主要为解热镇痛药与复方感冒药同时使用，其次是同时使用多种清热解毒类中成药。反馈意见中列出医院各种复方感冒药的成分及中成药的组分，让医生明确确实存在重复用药。③有配伍禁忌或者不良相互作用的处方，如：头孢类或青霉素类药物与氨基糖苷类药物联用时没有使用其他液体隔开或没有使用适当的溶媒冲管；丹参注射液、银杏叶注射液等中药注射液使用0.9%的氯化钠注射液为溶媒等。此类不合理的用药的出现与医生对说明书的掌握程度或不注重用药细节有关。④适应证不适宜的表现，如：腹痛查因使用非甾体类消炎药止痛，流感期间12岁以下儿童使用阿司匹林制剂，小于7岁的儿童使用复方甲氧那明胶囊等。此类不合理用药对患者的危害性大，其药害作用一旦发生，后果严重。部分医生经常使用但未发生过严重后果，容易麻痹大意。⑤遴选的药品不适宜的处方，如：根除幽门螺旋杆菌选用阿莫西林克拉维酸钾，上呼吸道感染使用加酶抑制剂的抗菌药物，胃肠道感染选用清开灵、银黄颗粒等呼吸道疾病用药等。此类不合理用药没有遵循学科指南及相关用药原则。

表1 处方基本指标比较（%）

表2 不合理用药情况比较（张）

对于一些存在实际操作困难及长期形成的用药习惯造成的不合理用药，干预效果较其他项目差。联合用药不适宜的处方多因序贯疗法不合理引起，与医生没有正确选择静脉-口服序贯用药有关，如上呼吸道感染患者静脉滴注青霉素类药物，口服头孢类药物；急性胃肠炎或尿道感染患者静脉滴注头孢类药物，口服喹诺酮类药物等。用法、用量不适宜的处方表现为半衰期短的头孢类或青霉素类药物一天使用一次、将一天用药剂量一次给予等，此类情况往往由于患者不愿意一天注射多次或注射药物无口服剂型造成，也与医生对药物正确用法的认识不够有关。

4 讨论

处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段[7]。我院在处方点评过程中不断改进方法，实施处方点评意见反馈制度后处方的基本指标明显提升，不合理用药也明显改善，取得了良好的效果。

在实际操作过程中，应该注意以下几点：①反馈意见书指出错误后应有正确可行的建议。如同时应用复方感冒药及解热镇痛药的，建议对于需要使用较高剂量解热镇痛药物的患者不使用复方感冒药，而是根据患者的实际情况另行开具单组分药物。②定期改变反馈意见书的形式，提高医生的关注度，保持制度的新鲜感。如我院一开始采用复印处方加点评意见的形式，实行一段时间后采用表格形式列出不合理用药内容及点评意见，其后又采取重点提出合理用药建议及改进目标。③对于反馈意见书中不同意的意见一定要及时答复及解释，并要有严密的证据。④对于同意处方点评意见但屡次不改的应予以处罚措施。⑤反馈意见书要突出重点，有计划地分步骤控制指标。

通过分析发现，在处方点评中采取适当形式的意见反馈对处方质量的提升有显著的效果，其优点是可以加强药师与临床的沟通而不产生敌对情绪，有利于促进双方共同进步，其缺点是药师需要花较多的时间准备反馈资料。

对于积极干预后仍不能改善的不合理用药除了医生自身的知识不够外还夹杂其他社会因素，对于这样的行为，除了加强教育外，还该采取强有力的处罚制度及完善监督机制，这些都有赖于医院相关制度的建设与执行[8-9]。

处方点评工作需要持续的改进、完善，我院通过建立处方点评意见反馈制度，有效地提高处方质量，减少不合理用药的发生。

[1]卫生部.医院处方点评管理规范（试行）[Z].卫医管发[2010]28号，2010.

[2]朱少惠.实施《处方管理办法（试行）》出现的问题及对策[J].现代食品与药品杂志，2007，5（17）：76-78.

[3]卫生部.国家中医药管理局编.处方管理办法（试行）[S].卫医发269号，2004.

[4]房德敏，高颖，戴滨，等.不同统计学抽样方法在处方点评工作中的应用[J].中国药房，2011，13（22）：1240-1241.

[5]乔华，刘录林，王婷.EpiData 数据管理软件结合Excel 软件用于医院处方点评工作的介绍[J].中国药房，2012，21（23）：2008-2011.

[6]吴晓玲，贾福军，高兴林，等.广东省处方点评实施规范（试行）[J].今日药学杂志，2009，4（1）：66-68.

[7]甄健存.规范处方点评，促进医疗机构合理用药[J].中国药房，2009，28（20）：2234-2236.

[8]吴晓玲，谢奕丹.医院处方点评模式的研究[J].医药导报，2010，1（29）：1-4.

[9]吴晓玲，老昌辉，卢梅生，等.医院临床药学模式的探讨[J].中国医院，2006，10（2）：62-64.