王春燕 朱永通 刘小军

桂林市中医医院，广西桂林 541002

高血压脑出血目前已经成为生活中常见的疾病，其发病率、病死率、致残率均较高[1-2]，治疗的关键在于及早清除颅内血肿，降低颅内压，促进神经功能的恢复。目前临床上报道的治疗方法有内科保守治疗、外科开颅血肿清除手术治疗、微创手术或者联合治疗等，少见有对相关病例行软通道血肿抽吸术联合中药分期治疗报道。现就我院2008年11月～2012年3月收治的高血压脑出血患者，进行软通道血肿抽吸术联合中药分期治疗，取得了良好疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 入选标准

所有病例符合以下标准：①急诊入院；②发病后6 h以内入院，符合第四届全国脑血管病会议制订的诊疗标准，经头颅CT 检查证实。③有手术指征，证实为基底节区血肿>15 mL 或已破入脑室，或者其他幕上血肿＞30 mL、幕下血肿＞10 mL、有明显占位效应者；④生命体征较稳定；⑤患者家属同意行软通道血肿抽吸术手术治疗。

1.2 排除标准

①脑梗死、心肌梗死、心房颤动、心力衰竭者；②肝肾功能衰竭者；③合并高热、急慢性感染疾病、贫血、严重营养不良者；④有精神疾病病史者；⑤拒绝行软通道血肿抽吸手术治疗者；⑥患者及患者家属不配合治疗或中途中断治疗者。

1.3 一般资料

根据以上标准所有病例均经软通道血肿抽吸术治疗后，根据Excel 软件的rand 函数表根据入院先后时间顺序分为两组。常规组27例，其中男17例，女10例，平均年龄（58.4±12.5）岁，发病时间（2.9±0.6）h，平均血肿量为（30.3±8.6）mL。分期中药组28例，其中男18例，女10例，平均年龄 （58.0±12.1）岁 ，发 病 时间（3.0±0.5）h，平 均 血 肿 量 为（31.0±8.7）mL。两组在性别、年龄、发病时间，血肿量方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.4 治疗方法

两组均在早期行软通道血肿抽吸术。以最大血肿层面的血肿中心为靶点，经CT 简易立体定向后，避开大血管及大脑主要功能区，在头皮上确定相应穿刺点，经常规消毒，局部麻醉下，头皮切开，颅骨钻孔，脑膜穿刺针穿破硬膜，取脑引流管并穿刺针往血肿方向穿刺，到达穿刺深度后，拔出针心，取5 mL 注射器抽吸出暗红色血后缓慢抽吸，达到减压效果后固定引流管。复查头部CT 示引流管位置良好，血肿量减少，后向血肿腔内注入5 mL 生理盐水加2万U尿激酶，夹管1.5 h后开放引流管，每日2次，于术后3 d 拔除头部引流管。

常规组：采用西医内科常规治疗方案，患者保持安静和呼吸道通畅，抗感染，维持营养及水电解质平衡，控制血压，控制脑水肿，降低颅内压，防治各系统并发症及对症治疗。

分期中药组：在常规组治疗基础上按早、中、后期不同病程选用中药汤剂治疗，予口服或鼻饲给药，由桂林市中医院制剂室提供，1 剂/d，煎成汤汁200 mL 袋装，1 袋/次，2次/d。早期就（入院后5 d 内）治以利水消肿、活血止血为主：茯苓 15 g、泽泻 15 g、猪苓 10 g、桃仁 10 g、三七 10 g、赤芍10 g、当归 10 g、川芎 10 g、钩藤（后下）10 g、甘草 6 g。中期（入院后5～14 d）就治以益气解毒、活血化瘀为主：黄芪15 g、生大黄（后下）6 g、金银花 10 g、虎杖 10 g、桃仁 10 g、红花10 g、赤芍 10 g、川芎 12 g、丹参 15 g、甘草 6 g。后期（入院后14 d后）就治以补益气血、祛瘀生新为主：党参10 g、茯苓 10 g、熟地 12 g、赤芍 10 g、当归 10 g、川芎 6 g、桃仁 12 g、红花 10 g、水蛭6 g、甘草 6 g。

1.5 观察项目

①观察血肿吸收情况，记录术后24 h、7d 和21 d 头颅CT 检查的血肿量。②根据临床神经功能缺损程度评分（the clinical neurologic deficit scale，CNDS）标准[3]进行评分，记录治疗前、治疗后7、21 d的CNDS。③临床疗效以CNDS的减少并结合临床作为评定标准。基本治愈：CNDS减少91%～100%；好转：CNDS减少18%～90%；未愈：CNDS 减少＜18%或增加；死亡。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，等级资料（如临床疗效）采用两独立样本非参数检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后24 h、7、21 d时血肿量比较

两组治疗后21 d时血肿均有明显减少，与治疗后24 h比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间术后24 h的血肿量无差异（P＞0.05），但是术后7、21 d的血肿量比较，分期中药组疗效较常规组好（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗后 24 h、7d、21 d 血肿量比较（±s，mL）

表1 两组治疗后 24 h、7d、21 d 血肿量比较（±s，mL）

注：与本组治疗后24 h 比较，aP＜0.05；与常规组比较，cP＜0.05

组别 例数 血肿量治疗后24 h 治疗后7d 治疗后21 d常规组分期中药组27 28 10.4±2.3 10.8±2.5 7.8±1.9 6.5±1.7c 3.0 ±0.5a 1.5±0.5ac

2.2 两组治疗前，治疗后7、21 d时CNDS 比较

两组治疗后21 d时CNDS明显减少，与治疗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前的CNDS 无差异（P＞0.05），但是术后7、21 d的CNDS 比较，分期中药组疗效较常规组好（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前、治疗后7、21 d时CNDS比较（±s，分）

表2 两组治疗前、治疗后7、21 d时CNDS比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05；与常规组比较，cP＜0.05

组别 例数 CNDS 评分治疗前 治疗后7d 治疗后21 d常规组分期中药组27 28 24.3±12.5 24.0±12.2 19.7 ±6.1 12.8±4.7c 15.2 ±4.5a 8.0±2.1ac

2.3 两组临床疗效比较

两组比较分期中药组疗效较常规组好，临床疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较（例）

3 讨论

高血压脑出血后颅内血肿占位，会压迫周围脑组织，继发加重脑组织脑水肿，甚至引起脑疝。祖国医学认为脑出血属离经之血，溢于脉外形成颅内瘀血。血瘀则津液不行，化为水饮，有形之病理产物积滞于脑髓之中，致脑髓肿胀，神昏加重。因此，治疗高血压脑出血需首先尽快清除颅内瘀血，微创手术目前已经成为各级医院的首选治疗方式[4-5]。微创手术包括立体定向血肿抽吸术、神经内镜下颅内血肿清除术、脑室穿刺引流术、血肿抽吸术等，发展最早、最经典的还是软通道血肿抽吸术[6]。我院经学习引进软通道血肿抽吸术后用于治疗高血压脑出血，可以短时间内清除大部分血肿。

高血压脑出血后，颅内血肿在体内能够缓慢自我吸收。但是在血肿吸收过程中，血肿对周围组织会造成机械性压迫，加重脑组织脑水肿，可出现发热、烦躁、抽搐等症状。因此，笔者在早期利用中药茯苓、泽泻、猪苓利水消肿，三七活血止血。随着血肿吸收过程进行，血细胞破裂溶解，释放出的多种生物活性物质及毒素如自由基、含铁血黄素等，会引发脑组织的继发性损伤。因此，笔者在中期利用中药黄芪益气扶正，桃仁、红花、丹参等大量活血化瘀药促进瘀血排出，金银花、虎杖清热解毒，大黄促进毒素排泄。脑出血患者因长时间卧床，病久体衰，后期气血两虚，笔者用中药党参、茯苓健脾益气，当归、熟地补血，水蛭峻猛破血以加速剩余凝固血肿的吸收，促进新血形成。

本资料显示，采用软通道血肿抽吸术联合中药分期治疗高血压脑出血能使血肿量迅速减少，神经功能缺损程度减轻，提高患者生存质量。目前国内可见有应用活血化瘀中药方[7]，或者微创联合活血化瘀中药如丹参类制剂[8]，或者单纯运用中药分期治疗脑出血的报道[9]，临床效果都比较显著，可以促进血肿吸收，促进神经功能恢复，降低病死率及致残率，提高生存率。笔者认为对于高血压脑出血的治疗，需要借鉴现代医学软通道血肿抽吸术的优势，并弘扬祖国医学，发挥中医药随证配伍、分期治疗的特色。

本研究也存在一些不足之处。首先，本研究只是单盲试验，因为观察者也是干预者，因此笔者采用统一的评分表来尽量减少人为偏倚。其次，本研究只在本院进行，不能代表广大地区，希望在将来能进行更大规模的多中心临床试验。

[1]宋晓密，何来鹏.醒脑静注射液配合颅脑降温仪治疗急性出血性中风的临床研究[J].广州中医药大学学报，2009，26（4）：325-327，331.

[2]周明其.高血压脑出血69例手术治疗临床分析[J].中国医药，2006，6：345-346.

[3]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：381-382.

[4]韦祖斌，陆田，梁喜安，等.高血压脑出血微创引流疗效分析[J].微创医学，2011，6（3）：242-244.

[5]肖宗健.微创与小骨窗颅内血肿清除术治疗高血压脑出血血肿的疗效对比分析[J].微创医学，2011，6（3）：232-233.

[6]黎鹏.高血压脑出血的治疗及进展[J].医学综述，2011，17（8）：1169-1172.

[7]龙舟.脑出血急性期的中医药治法概要[J].中医临床研究，2011，3（3）：88-89.

[8]原晓玲，杨发明.颅内血肿微创清除术结合中药治疗高血压性脑出血临床分析[J].中国医药导报，2010，7（8）：35-36.

[9]马洪玲.中西医结合分期治疗高血压性脑出血的临床观察[J].中国中西医结合杂志，2006，26（8）：752-753.