龙克琴

湖北省恩施自治州中心医院眼科中心，湖北恩施 445000

白内障是与年龄相关的疾病，随着年龄的增加，发病率也逐渐增高，已成为人类第一致盲疾病。原发性闭角型青光眼（PACG）患者具有浅前房、窄房角和眼轴短等特点，是全球范围内最主要和最常见的不可逆性致盲眼病，随着年龄增加，睫状体带松弛，晶状体增厚造成相对瞳孔阻滞，据统计50岁以上的年龄相关性白内障患病率超过50%，而PACG 往往合并有白内障且这两种眼病常相互作用加速发展[1]，极大地损害了患者的视功能和生活质量，因此本次研究的对象主要是老年性白内障合并PACG 的住院患者。自2008年以来，恩施州中心医院对于白内障合并PACG 住院患者采用白内障超声乳化术、人工晶体植入联合小梁切除三联手术进行治疗，效果好，并发症少。患者除了要行合适的治疗措施外，还应根据患者情况实施手术护理配合，有助于患者的康复[2]。而临床护理路径（CNP）是近几年国内外很多医院正在应用的临床护理模式，本研究旨在探讨CNP 在白内障合并PACG 患者围术期的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取湖北省恩施自治州中心医院2008年1月～2011年2月白内障合并PACG 患者211例（232眼），分为实验组和对照组，其中，95例（102眼）采用常规护理规范进行护理，作为对照组；116例（130眼）采用自制临床护理路径告知单进行护理指导，并详细介绍相关内容，作为实验组。在对照组中，男42例，女53例；年龄50～81岁，平均69.7岁；术前视力＜0.1 73例，术前视力0.1～0.2 22例；晶状体浑浊范围＜25%82例；晶状体浑浊范围25%～50%13例。在实验组中，男55例，女61例；年龄52～80岁，平均71.2岁；术前视力＜0.1 81例，术前视力0.1～0.2 35例；晶状体浑浊范围＜25%98例；晶状体浑浊范围25%～50%18例。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

根据《临床诊疗指南：眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）PACG 诊断依据：①症状：眼痛、头痛、恶心、呕吐、视力下降等；②体征：眼压高、前房浅、结膜充血，角膜水肿、色素KP、青光眼斑、虹膜节段萎缩、前房角狭窄或关闭等。白内障诊断依据：①渐进性视力下降至0.1 及以下；②晶状体浑浊（+++）；③眼底窥不进或窥进模糊（光定位准确）。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用普通护理措施：①入院一般介绍；②术前护理：术前常规检查及准备；③术后护理：术眼护理，告知常见并发症及注意事项，眼药使用；④出院指导：复查时间，不适随诊等。

1.3.2 实验组

根据卫生部临床路径目录（2009 版）自制CNP 告知单内容简要如下：

1.3.2.1 入院指导 入院介绍、入院评估、介绍路径表、疾病知识宣教。

1.3.2.2 术前护理（入院1～2 d）①一般护理指导：饮食指导，患者知情同意，张口呼吸、术前固视训练、术中情景讲解等。②心理护理：良好的护患关系是前提；手术的必要性、可行性，讲解手术方法及麻醉方式；列举成功病例增强信心。③降眼压药的应用与护理：降眼压治疗，滴眼药水方法及配合技巧，如滴药体位等。④术前准备：抗生素眼药水滴眼，冲洗泪道，常规房角镜检查。⑤说明术前常规检查项目及意义、必要性和注意事项。

1.3.2.3 术日 ① 术前护理干预：针对术前24 h 及术前2 h的心理焦虑等常见心理问题进行心理护理干预；行为干预中采用腹式深呼吸和肌肉放松训练等方法。②术前冲洗结膜囊目的及配合要点，嘱咐术前更衣、排尿等。

1.3.2.4 术后护理（术后1～7 d）①一般护理：正确卧位；健康宣教，术后注意事项，有关康复锻炼方法；饮食指导。②术眼护理：点眼方法、术眼情况变化及自我护理方法；术后眼球按摩方法；解释术后并发症及常见症状。③安全护理：监测生命体征变化；术后心理干预。

1.3.3 出院指导

保证良好的睡眠、避免过度劳累、眼部按摩方法、遵医嘱点眼药水、护理方法及注意事项、勿在暗室久留；教会患者指测眼压的方法及自救；复查时间(出院后2周，术后3、6个月及1年后定期复诊)。

1.4 观察指标

观察手术前后两组患者眼压、前房深度、视力等指标以明确手术效果；由家属协助观察两组患者术前2 h 的心率、血压及可能出现的不良反应（如颜面潮红、多汗、手脚冰凉等）等情况，评估术前2 h 患者焦虑状况；出院前采用问卷调查方式调查两组患者的护理满意度，及评估住院天数、住院费用、并发症发生率等指标；出院后随访两组患者术后3、6个月复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 效果

2.1 两组患者治疗前后眼压、前房深度、视力比较

两组患者治疗后眼压、前房深度及视力指标均得到明显改善（P＜0.05），而且实验组治疗后改善效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者治疗前后眼压、前房深度、视力的比较（±s）

表1 患者治疗前后眼压、前房深度、视力的比较（±s）

注：与同组治疗前比较，#P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

组别眼压（mm Hg） 前房深度（mm） 视力实验组（n=116）治疗前治疗后对照组（n=95）治疗前治疗后29.92±1.60 14.64±1.64#4.81±0.39 2.62±0.21#0.12±0.07 0.75±0.03#30.56±2.03 18.77±2.11*#5.02±1.03 2.94±0.58*#0.13±0.09 0.53±0.01*#

2.2 两组患者术前心率、血压情况比较

实验组患者血压、心率及不良反应发生情况，与对照组相比明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术前心率、血压情况比较（±s）

表2 两组患者术前心率、血压情况比较（±s）

注：与对照组比较，P＜0.05

组别例数 心率（次/min）收缩压（mm Hg）舒张压（mm Hg）不良反应（例）实验组对照组116 95 72.0±5.7*86.0±6.0 128.0±21.3*146.0±19.8 91.0±14.2*114.0±16.5 6*19*

2.3 护理质量满意度比较

采用自制问卷调查量表调查结果显示，实验组患者对护理质量更为满意，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者对护理质量满意度的比较（例）

2.4 两组患者平均住院天数、住院费用、治愈率、并发症发生率比较

实验组患者平均住院天数、平均住院费用均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；实验组患者术后治愈率明显提高，而且术后并发症明显减少，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表4。

2.5 两组术后随访复发情况比较

术后随访患者3个月、6个月的疾病复发情况，实验组患者术后3个月、6个月复发率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

1985年美国新英格兰医疗中心率先实施临床路径（clinical pathway，CP），并证实成功降低了高涨的医疗费用。CNP 是根据某种疾病、诊断或手术而制订的一种治疗护理模式，是一个连续的、动态的护理过程，在我国已有较

表4 两组患者平均住院天数、住院费用、治愈、并发症发生率比较

表5 两组术后随访3、6个月复发情况比较[n（%）]

多医院正式应用于临床护理工作中，但是在恩施州少数民族地区各级医院的应用还少见报道，作为恩施州目前唯一一家三级甲等医院的眼科中心，已成功将CNP 应用到眼科手术中，并取得了满意的效果。本次研究选取的白内障合并青光眼手术患者均采用超声乳化、人工晶体植入联合小梁切除三联手术，该手术方式对于治疗PACG 临床疗效确切，能够有效改善视力，降低眼压，且并发症少，复发率低，是白内障合并青光眼的首选治疗手段[3-5]，目前我院亦广泛采用该手术方式，与国内外多家医院的临床治疗方法一致，均取得了良好的临床效果。在手术方式等相同的前提下，临床护理干预对于患者手术效果的影响显得尤为重要，因此本研究采用自制临床护理路径表来加强术前、术后的护理干预，以期达到更好的效果。而且在我国青光眼合并白内障的患者多为年龄较大的老年人，除眼疾之外，多伴有全身慢性疾病如高血压、心脏病、糖尿病等，手术耐受力差，思想顾虑多，手术的风险性相对较大。因此，术前与患者和家属进行良好的沟通非常必要，术后认真细致地观察病情变化是防范术后并发症发生的重要措施，医护人员对患者贴心的生活照顾、优质的专业技术服务，以及相关疾病知识宣教，为患者顺利康复提供了有力保障[6]。本次研究通过对术后眼压、前房深度、视力等指标的观察发现，实验组术后这些指标明显得到改善，并且效果优于对照组。

术前焦虑是老年人常见的心理问题，有研究证实随着手术时间临近，焦虑程度逐渐增高，特别是术前2 h 焦虑程度最高[7]，因此在术前心理护理中坚持“以人为本”的理念，坚持人性化护理服务，在主治医师详细讲解手术步骤、原理、时间等问题基础上，护理中则加强与患者的心理沟通，并告知情绪与疾病的关系及心理因素在手术过程及术后恢复等方面的影响，使患者得到彻底放松，能以最佳状态接受手术；行为上取得家庭亲人的支持，要求家属给予理解和同情，可以更好地帮助患者战胜疾病，因此在家属协助下通过观察患者术前24 h 及术前2 h 的不良反应情况，检测心率、血压等指标来评估患者术前焦虑程度，发现随着手术时间临近，焦虑程度提高，尤其是术前2 h 患者焦虑程度最重，通过临床护理路径进行心理干预，使患者彻底放松，有效降低了实验组患者术前2 h 的焦虑程度，提高了手术效果。一系列术前及术中心理干预和行为干预的联合应用也减少了术后并发症，本研究发现术后实验组有3例患者出现角膜水肿，1例出现眼内炎的并发症，而对照组有10例出现角膜水肿，2例出现眼内炎，1例前房出血的并发症，因此证明实验组患者术后并发症发生率明显低于对照组。

董佩芳等[8]在临床中发现老年性白内障患者术前滴眼散瞳的效果与滴眼时患者所取体位有关，因此在患者术前应用滴眼药时参照试用，让实验组患者采取仰卧位，对照组采用传统坐位头后仰的方法，结果发现实验组术前散瞳效果均能达到最理想的瞳孔直径，而对照组部分老年人的散瞳效果较差，这也可能是影响手术效果的原因之一。三联手术术后治疗时间短，患者创伤小、疼痛少，可以保留角膜缘及结膜、巩膜的手术区域，避免多次手术后眼球壁瘢痕的形成，为再次抗青光眼手术提供良好的条件，但联合房角分离术也存在由于房角小梁网功能下降或丧失所导致的眼压控制不佳而需行再次或多次手术的情况[9-11]，因此我们采用的是巩膜隧道内切除病变增生的小梁组织，减轻了术后瘢痕形成，并且保持了滤过功能。但是术前患者的心理状态会影响手术效果，增加术后并发症发生，因此护士在术前必须要充分了解患者的心理状态，根据患者的年龄、文化程度、职业等个体特点，用通俗易懂的语言，针对性地向患者讲解三联手术的优点，讲明术前、术后注意事项和术中配合要点，解除患者思想顾虑，并积极配合手术，发现三联手术加上临床护理路径指导比常规护理规范应用的效果好，明显提高了患者的依从性。也有实践证明，用细心、责任心、爱心、关心的护理情怀、优良的服务态度、恰如其分的解释和健康知识的宣教，能给患者以启迪，从而消除不良的心理刺激，以积极主动的态度和平静良好的心态接受手术治疗，对手术预后起到不可估量的作用[12]。综合患者对护理的满意度来看，通过耐心细致地与患者进行沟通，及时进行护理路径干预，调整患者身心状态，使患者以最佳状态接受手术，是护士在护理工作中用自己的能力赢得了患者的信任，提高了患者的护理满意度。

根据实践中表现出来的各种问题，不断执行、检查、修订临床护理路径目录单内容，这是一个复杂的工程。通过对科室所有护士特别是年轻护士进行CNP 培训及专业知识普及，做到每一个护理工作者对于CNP 目录的内容能很好掌握并熟练运用，真诚地与患者进行沟通，建立良好的护患关系，帮助患者克服抑郁反应，鼓励患者面对人生，共同给患者创造一个宽松、和谐的心理环境，这些都是日常护理工作的重要内容。护士是与患者密切接触的一线人员，因此对于患者疑惑的解答也是最及时有效的，最能深入人心的，这就对我们提出了更高要求，而且白内障合并青光眼患者都伴有视力不同程度的下降，因此心理压力特别大，所以在护理过程中加强了心理指导及行为干预。也有学者提出健康教育也是某些临床护理路径的重要内容，按照临床护理路径对患者实施健康教育，增加了患者对疾病知识的了解，改变了患者的不健康行为，促进患者康复[13-14]。在CNP 应用中，发现文化层次高低对于CNP 的理解和实践也有很大差异，因此要求在工作中能面对不同人群，灵活调节自己的交流能力，力争将CNP 的应用达到最优化，而且临床护理路径强调了患者的自我参与意识和自我护理的主动性，确保了护理质量，提高了患者满意度，从远期效果来看，术后随访3个月及6个月，均发现采用CNP 护理的患者疾病复发率明显降低；从患者本身来看，CNP 护理患者的人均住院费用可减少近2000 元，同时也节约了医疗资源，降低了医疗成本。

总之，本次研究结果证实在眼科常见疾病白内障合并青光眼围术期应用CNP 进行护理指导，可以明显降低患者平均住院天数，为患者节约了医疗费用，同时减少了医疗资源的浪费，并且能显著提高患者的护理满意度，又能达到预期治疗效果，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化，让更多老年人生活质量得以提高。

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