文图/《中国医药导报》记者 詹洪春 刘志学

全国政协委员、济南军区第150中心医院院长 高春芳

为什么政府的好政策会与现实相悖

刚见面，快人快语的高春芳委员一谈及“新农合”这个话题，就率先说道：“从2003年国家实施‘新农合’至今的10年间，我国政府经过2007年、2008年、2011年三次大的基金调整，到了2012年，我国‘新农合’基金在10年之内已提高了9倍，这充分证明了我国政府下大力气提高和改善农民‘看病难、看病贵’的决心。但是，我在日常工作和下乡调研时却发现，仍有不少农民对此不满意；而且据我了解，有关单位曾对东中西部地区的5个县市进行了抽样调查，15.6%的农户回答参合后医药费有所减少，49.9%的参合农民回答说‘没变化’，34.5%的参合农民反映医药费反而有所增加。于是我就产生了一个疑问：为什么政府的好政策与现实相悖？ 2012年，我和其他一些政协委员、相关领域的专家曾就此问题深入6个县医院、27个乡镇卫生院做了一些调研工作，在调研中发现问题的症结之一就是一些相关部门没有设身处地地为参合农民合理设计 ‘新农合’的经费使用，导致参合农民的经费补偿不足……”

随后，高春芳委员就他调研中发现的问题做了进一步的剖析。他认为，目前“新农合”政策在实行过程中存在的问题之一，是部分乡镇、县医院不按等级医院标准履行职责，没有严格执行我国等级医院收治标准。在医院不具备相应的设备和技术能力条件下，却敢收相应的病人，如疑难杂症、恶性肿瘤以及较大的手术等。而这些疾病多数应由三级以上医院承担。当病人病情十分严重时，即使转到三级以上医院，不但会延误病情，也给病人带来较大的费用负担。问题之二是为了多收病人，有的乡镇、县医院盲目扩张病区、增加床位、添加设备，使原本技术水平不高、专业技术人员匮乏的县医院勉强 “上阵”，造成表面“繁荣”，其结果，在技术水平、服务质量上得不到保障。问题之三是有的县医院80%以上的临床工作人员都是上世纪毕业的大、中专生，观念陈旧、知识面窄、辨别能力差、预见性不强，一直在低水平状态下徘徊，以致在工作中经常出现该转诊的偏要留观、该就地抢救的偏要转诊、该报告的不报告、该会诊的不会诊等违反医疗原则的事情，漏诊、漏治和误诊、误治现象时有发生。问题之四是，受市场经济的影响，部分乡镇、县医院的收益与药品差价、设备检查直接挂钩,这就使医生对患者有诱导需求的现象。由于信息不对称，使参保农民享受医疗服务质量上由医生决定,有的医生过分夸张医疗设备功能，见病就开CT 检查；有的医生为患者推荐好药、高价药来谋取经济利益，致使医疗费用不断上涨，农民医疗负担加重。问题之五是滥用抗菌药物的现象较为严重。国家出台的《国家基本医疗保险药品目录》就是为了缓解农民“看病贵”而建立。有的乡镇、县医院的医生不开《目录》内能报销的抗菌药物，专挑《目录》之外的高价抗菌药物，这样就很容易导致病人产生耐药性。例如我院一位医生因药占比超标，医院对其严厉处分，但医生感到委屈，因为有的病人在入院之前，分别在乡、县医院使用的抗菌药物均是《目录》之外的高档药，转到我院后，一般抗菌药物已不能快速有效地控制病情。问题之六是过度医疗现象较为严重。受经济利益驱使，各级医院都不同程度存在过度医疗现象，主要表现在不合理检查多、大处方多、提高治疗费多。在“新农合”政策实施之前，一台普通的阑尾炎手术在县医院只需1500 元至1700 元左右，而现在农民在报销前是2000 元至2500 元，报销后农民也要自己掏1200 元至1600 元。一位农民患者反映，连普通的感冒也要输液，用的抗生素要23 元，人家私人诊所才8 元。问题之七是转诊关卡多。不少县医院不愿意让到账的资金外流，明知在技术上达不到收治标准，宁可花大钱请大城市的专家，也不转到三级医院，而请专家的费用又全部落在病人身上。即使同意转诊，必须通过经治医生、科主任、乡镇（县）医院领导、新农合办的层层审批。所以，农民不但经济负担重，思想压力也大。问题之八是监督机制不到位。在农民如何合理使用医药费用上，无论是政府部门还是医疗机构，缺少监督机制，造成控制管理制度失效，即使墙上挂满了制度、措施，也是形同虚设，根本没有起到保护资金、降低风险、维护农民基本权利的作用。

对于自己调研到的 “新农合”政策在目前实施中存在的“八大症结”，高春芳委员建议，首先，要完善制度，增强各级监督力度。其一，政府部门随时对农民医疗过程进行监督和控制，及时了解各级医院对“新农合”病人经费的使用情况，发现问题及时通报整改；其二，加强各级医院自身的监督；其三，加强农民的监督意识，鼓励农民对不合规现象进行举报、投诉，有效维护自身权益。其次，要注重教育，提高医生职业操守。注重经常性职业道德教育，树立正确的价值观，增强自我免疫能力。各级医院要明确没有农民参合，“新农合”便不会持续发展，乡镇（县）医院的生存将面临困境；各级医生要明确，不能图暂时的“蝇头小利”，要当会看病、会看疑难病的好医生，才会赢得农民患者的长期信任。第三，要规范标准，实行单病种治疗限价。根据地方常见病、多发病的特点,将部分病种列入“新农合单病种管理”范围，成立单病种办公室，通过临床成本核算,重新制定单病种最高限额费用、定额补助标准、疗效标准和服务水平等，并对单病种治疗的过程进行全程监督，减少“大处方”、长时间住院和重复检查,合理降低医疗费用，最终为患者减轻负担。第四，要加强基层医院医疗人才的培养，促进医生的“本土化”。一是提高乡镇（县）医院编制数量和待遇，确保他们老有所养。二是采取多途径、多层次的全科医生培训规划，增加其技能，形成“本土化”的医疗对位。三是鼓励医学院校毕业的学生到基层工作，并给予相应的政策优惠。第五，各级医院要各尽其职，严格遵守和执行等级医院转诊标准，履行职责。建议乡镇卫生院的主要职责定位于常见病处理、免疫接种、健康教育、健康宣传上，增加农民的疾病卫生常识，在预防疾病源头上做文章；县级医院严格转诊条件，避免盲目择医。但对于不能及时治疗的大病、疑难病，要积极主动地将病人转诊到三级医院，为病人的生命安全争取时间，避免农民在经费上的重复浪费。第六，政府机构还要加强立法，抑制过度医疗行为。要明确规定医生、农民以及管理机构的权利和义务，特别对药品、设备使用方面的规定一定要详细说明，并鼓励医生和患者相互监督，防止和抑制医疗资源的过度浪费，对于违反法律法规的行为一定要严惩不贷。最后，在城乡医疗机构对口帮扶中，县级医院要与乡镇医院结对帮扶，三级医院要与县医院结对帮扶；被帮扶的医院要抓住有利契机，学真经，练硬功，提高技术水平；帮扶医院根据被帮扶医院的特点和要求，选派医德、医技双馨的专家长期深入基层，确实为基层医院传经送宝，排忧解难。

高春芳委员最后说：“今年的‘两会’开幕前，我国又强调加大推行‘先住院后缴费’这一利民、惠民的试点工作，这对参合农民是‘锦上添花’的好消息。作为一名医务工作者，我衷心希望基层医院多出有职业道德，爱岗敬业，会看病、会看疑难病的好医生，使身边出现更多的‘最美的医生’。”

全国政协委员、福建省福州市第二医院副院长 林绍彬

现行“新农合”工作存在三大“隐患”

在接受采访时，林绍彬委员则从自己多年调研的角度出发，指出了“新农合”工作在机制、医疗资源以及顶层设计的保险制度方面存在的三方面问题。

林绍彬委员认为：“‘新农合’政策实施10年来，首先逐渐暴露出了管理机制不健全，保障水平有待提高的问题。这首先体现在城乡居民基本医疗保险存在法律不健全方面。尽管2007年我国出台了《社会保险法》，但时过境迁，目前已不适应社会保障体系建设，难以保障国民基本福利。二是‘新农合’基金筹资难、成本高的问题也逐步显现。三是‘新农合’补偿比例和补偿范围全国不平衡、补助基金到位不及时，异地跨地区报销手续繁琐、门诊报销比例偏低，使流动人口不愿意参加‘新农合’。四是‘新农合’经办和管理人才紧缺。其任务重、人员少、工资待遇低，编制数量与业务规模不相匹配。例如，某市参合人数已超过总人口的60%，而经办人员配备严重不足，人均负责管理4.36 万人，2011年平均每县（市）区审核、办理补偿业务约3 万件，2012年同期增加2.7倍，而没有增加人员配备。五是监管不到位，还存在虚报冒领、开大处方、乱收费和过度检查等现象，严重挫伤了农民参合的积极性，影响了‘新农合’政策的认同度、公信力。”

林绍彬委员继续说：“此外，新农合定点医院医疗资源短缺的问题也逐渐显现。这体现在，一是新农合定点医疗机构其医疗技术人才紧缺，设备简陋，不能满足参保农民的需求，更无法满足经济收入较高农民的医疗服务需求。二是达标的村卫生所不多，业务用房达不到有关要求，大部分村卫生所还缺乏一些基本的医疗设备，难以承担基本的诊疗卫生服务职能，对贫困的农民来说大小病都要出村，就医不方便。同时，尽管目前实施的城乡居民基本医疗保险的‘三元制度’——即城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度、农村新农合制度——是好的，但是存在机构重叠，效率低，造成人力、物力、资金的浪费。”

针对上述问题，林绍彬委员认为，要尽快出台《全国基本医疗保险法》或加快修订《社会保险法》，确保基本医疗保险工作健康有序、可持续发展，不断提高人民群众健康水平。要建立健全新农合财政投入机制，确保新农合资金融资到位；完善合作医疗保险资金的投入机制，探索在确保保险基金安全基础上实现基金保值增值的途径，鼓励社会力量参与新农合基金捐助、资助。同时还要加强农村医疗卫生服务网络建设，提高农村医疗卫生服务能力。进一步加强基层卫生院和村卫生室的人才队伍建设，出台有利于基层人才建设、能留住人才的切实可行的政策。继续加大向基层医疗机构财政投入的倾斜政策，提高定点医疗机构的设施建设。扩大村卫生室定点“新农合”数量，方便群众，减少费用，做到小病不出村，大病不出城。要健全、完善新农合人员激励、监管评估、信息共享等管理机制。对新农合机构实行定员定编，参照公务员管理，提高其工资、劳务、福利待遇，调动其积极性。加强对新农合资金使用的监督、规范管理、安全评估。完善新农合信息系统，实现全国新农合异地联网，建立新农合资金一卡通机制，加快实现异地就医即时结报。此外，还要继续提高“新农合”的保障水平。扩大大病救助范围，对困难的军烈属、退伍军人、低保户、孤寡老人、少数民族进行政策倾斜。最后，还应逐步建立城乡居民一体化基本医疗保障体系，将城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等制度进行整合，按参保对象的经济水平和医疗需求，设定不同的保障层次，并确定与之相适应的筹资与待遇水平，以满足不同经济水平人群的医疗保障需求；并在城乡居民一体化医保制度的框架下，整合城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助的经办机构，三者合一，做到人才、资源、信息、资金共享，提高效率和管理水平，降低行政管理成本，实行全国统一的基本药品目录。

全国政协委员、辽宁何氏医学院院长何伟

必须进一步健全农村三级医疗卫生服务网络

谈及我国的“新农合”政策，何伟委员认为，“新农合”制度是基于农村三级医疗卫生服务网络这一平台上运行的，而且，党的十八大报告中也再次强调了“健全农村三级医疗卫生服务网络”。那么，如何提升区县级医疗机构卫生技术人员的专业能力，使县级医疗技术人员的技术水平能满足基层群众的需求，是医疗改革中完善基层医疗体系，解决患者“看病难、看病贵”的一个重点；同时也是能否更好地落实和实施“新农合”这一惠民政策的一项重点工作。

对于这一观点，何伟详细阐述说：“党的十八大提出‘要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主，以农村为重点、中西医并重，按照保基本、强基层、建机制要求，重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革，完善国民健康政策，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务’的总要求。作为县乡村三级医疗网的龙头，近年来，国家及各级政府加大了对县级医疗机构的建设力度，给予基础设施建设、医疗器械配备、包括‘新农合’政策在内的各项医保倾斜等的多项政策扶持，使县级医疗机构得以大踏步前行。但伴随而来的是，县级医疗服务机构对其医务人员的要求也更高，同时广大基层群众对医疗技术和服务质量的要求也逐步提高。县级医院作为县域内的医疗卫生中心，负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。而目前县级医疗机构卫生技术人员的医疗水平相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家‘难’，突出表现为许多人看小伤小病也拥到大医院，使大医院人满为患。”

何伟委员认为：“目前县级医疗机构卫生技术人员存在三方面的问题：一是我国县级医院医师以专科医生为主，与大医院相比，专业技术水平较低，导致医疗纠纷和医疗事故较多，造成居民对县级医院的满意度和信任度不高，很多人不管小病大病都到大医院就诊，从而导致基层患者到大医院‘看病难、看病贵’的现象。二是在目前，我国针对县级医疗卫生人员的培训尚未建立科学规范的体系和制度。虽然国家和地方提供了很多的医疗知识技能培训，但针对基层需求的适宜性技术培训却相对较少。许多县级医生接受培训后，难以在实际工作中应用，造成政府投入的设备闲置，医疗服务质量无法保证，培训效果不佳。三是县级医院医疗人才队伍出现‘断层’现象；上级医生搞技术垄断，不愿意教年轻医生。年轻医生素质普遍下降，看病主要依靠仪器、设备检查，缺乏独立判断和处理疾病能力。此外，因受市场经济的影响，县级医院技术好的医生流失到经济效益好的上级医院的问题也比较普遍。这些问题的存在，无疑会极大地影响我国‘新农合’政策及其他医保政策在农村地区更好地落实和实施……”

针对这些视角更广的问题，何伟委员认为：“目前，我们必须加强县级医疗机构卫生技术人员队伍能力的建设，为县级医疗卫生机构培养适宜人才，提高现有人才，留住合格人才。我还认为，落实这些理念的具体措施可分四个步骤逐步实施：首先要进一步完善专科医师制度建设，对应届毕业生开展为期3年的专科医师培训，培养临床实用型人才，为县级医院培养适宜、合格的专科医师。其次是针对现有的在职卫生技术人员，开展继续医学教育，举办各类针对县级卫生技术人员的适宜技术培训班，适当减少与‘高精尖’技术相关的培训班，提高县级卫生技术人员的实际操作能力和服务水平。第三，还可以在有条件的县及县以上医院建立临床培训基地，重点培养县级医疗技术人员。对于培训所需经费，由中央及地方财政给予补助。最后还要制定优惠政策，鼓励优秀卫生技术人才到县级医疗机构服务，保证县级医疗机构合理的人才梯队和其医疗卫生服务能力。”

何伟委员最后归结说：“不管怎么说，要想使‘新农合’及其他医保政策更好地造福于农村居民，就要下大力气建设好以县级医院为龙头的基层服务体系，让更多的病人在基层医院解决普通疾病和一般疾病，最终达到解决基层群众‘看病难，看病贵’的目的。”