武 昆 王晓英 姚合斌

安徽医科大学解放军海军临床学院 解放军海军总医院内分泌科，北京 100048

多发性肌炎是指各种原因引起的骨骼肌群的间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征，主要表现为受累骨骼肌无力、肌痛，继之产生肌肉萎缩，伴有血清肌酶以及肌电图的异常。多发性肌炎可发生在任何年龄，不同年龄段的患者在临床表现及预后方面有所差异。在多发性肌炎的治疗上，一般是应用大剂量激素联合免疫抑制剂。肾上腺危象多是在突然停用糖皮质激素的基础上同时伴有感染应激而发生的，其治疗原则是在病因治疗基础上进行激素替代。当多发性肌炎、肾上腺危象合并出现时，病情凶险，发展迅速，危及生命，同时也给诊断带来困难。目前以肾上腺危象并多发性肌炎的病例国内外未见报道，解放军海军总医院于2012年4月份收治了1例肾上腺危象并多发性肌炎患者，现将诊疗经验报道如下：

1 病例资料

患者男，72岁，因“乏力、恶心、不能进食近40 d，反复发热1月余”于2012年4月5日入我院。患者既往从2011年2月初开始因胸前区间断出现“荨麻疹”而长期口服强的松15 mg/d，或地塞米松3 片/d。2012年2月18日患者进食海鲜后出现面部肿胀、发红、乏力、恶心，自行停服强的松、地塞米松。停用激素后，患者乏力、恶心加重，逐渐不能进食，遂在两天后就诊于当地医院消化科，查白细胞（WBC）20.32×109/L、中性粒细胞（N%）96.9%、红细胞沉降率（ESR）45 mm/h、谷丙转氨酶（ALT）162 U/L、谷草转氨酶（AST）204 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）642 U/L，肺 CT 示右肺后叶存在钙化点及条索影，给予“左氧氟沙星、还原型谷胱甘肽治疗”。10 余日之后因WBC、N%、ESR 未见明显下降，同时又出现发热（37.5～39.2℃），开始加用“吲哚美辛栓、头孢哌酮舒巴坦”，但病情持续加重。当地医院开始怀疑存在结核及免疫性疾病的可能，建议送检北京协和医院行结核及免疫相关抗体检查。2012年3月14日北京协和医院检查结果示：补体C3、C4 正常，总补体66.1 U/mL；抗核抗体阳性，抗 Sm、抗 RNP、抗 SSA、SSB、抗 ds-DNA、抗中性粒细胞胞浆、抗髓性过氧化物酶、抗心磷脂、抗可溶性肝抗原、抗平滑肌、抗胃壁细胞、抗肝肾微粒体、抗心肌、抗线粒体、抗线粒体IgG型、抗着丝点、抗系统性硬化症（抗Scl-70）、抗组氨酰t-RNA 合成酶（抗Jo-1）等抗体均阴性；淋巴细胞培养+干扰素A+B 阴性。根据抗体结果，医院曾临时给予一次甲强龙治疗（剂量不详），治疗期间患者精神状态稍有好转。至2012年4月1日，患者发热持续1个月，精神萎靡、乏力、恶心，仍不能进食，当地医院认为仍不能排除结核，遂加用“异烟肼、乙胺丁醇、利福平”行经验性治疗，3 d 后因患者无法耐受胃肠道副反应而停用。起病后，患者乏力、纳差、恶心、呕吐逐渐加重，进食后即呕吐，并逐渐出现下蹲、起立困难，体重下降10 余斤。入我院体格检查显示：体温38℃，神智淡漠、萎靡，被动体位；全身皮肤颜色较黑，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音；心率108次/min，腹部无异常；双上肢、双下肢膝关节以下明显水肿，双膝腱反射减低，双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅳ级，双上肢抬臂不能触及头部，不能行下蹲、起立，平卧位后不能坐起。入院后急查 WBC 12.70×109/L、N%88.9%、AST 200 U/L、肌酸激酶（CK）3640 U/L、肌酸肌酸同工酶（CK-MB）98 U/L、Na+132 mmol/L、K+4.41 mmol/L，提示存在感染，加之患者本身又存在停用激素的病史，同时伴有乏力、恶心、不能进食、神志淡漠、萎靡，诊断为肾上腺危象（继发性肾上腺皮质功能减退症）。治疗上立即静滴氢化可的松（100 mg 加入100 mL 生理盐水）、比阿培南、补充生理盐水，积极行激素替代、强力抗感染治疗。入院当天进行皮质醇、肾上腺皮质激素（ACTH）节律检查，结果提示该患者失去了正常的ACTH分泌节律。见表1。

表1 患者不同时段皮质醇、ACTH分泌节律

在激素替代、抗感染、补液治疗过程中，患者恶心、呕吐、纳差、发热渐好转，但双膝腱反射、四肢肌力逐渐降低，肌无力逐渐加重，双臂上举、下蹲、起立均困难，平卧位后不能坐起较入院时加重。观察患者CK 明显高于正常，之后开始动态监测患者肌酸激酶、血常规、肝酶的变化，发现相关指标随着治疗的进展也呈现出好转的迹象。见表2。监测期间患者肌无力进行性加重，不能翻身及下床行走。胸水：涂片抗酸杆菌（-），癌胚抗原 0.4 ng/mL，LDH 224 U/L，蛋白定性试验（-），混浊度透明，无凝块，未见白细胞及红细胞。肌电图检查提示肌源性损害。据肌酶进行性升高、肌无力进行性加重及肌电图结果，医生怀疑可能为多发性肌炎。4月27日多发性肌炎谱抗体结果显示：苏氨酰t-RNA合成酶（PL-7）强阳性（+++），RO-52 强阳性（+++）。肌肉活检结果提示：骨骼肌呈炎性肌病样病理特点。骨骼肌主要形态学改变为肌纤维出现坏死、萎缩、再生和炎细胞浸润（图1）。据此，最终多发性肌炎的诊断明确，遂立即给予甲强龙60 mg 联合大剂量免疫球蛋白静滴、奥美拉唑抑酸保护胃黏膜等治疗，之后再给予口服甲氨蝶呤、叶酸。3 d 后，患者能下地行走并能自行翻身。查体：双上肢及下肢水肿较使用甲强龙之前减轻，双下肢肌力Ⅳ级。至2012年5月8 日 ESR、C-反应蛋白 （CRP） 正常，CK、CK-MB、WBC、ALT、AST 均明显好转。5月9日患者出院时CK 为396 U/L，能缓慢下地行走，双臂能缓慢上举，下蹲、起立困难减轻，平卧位后可在家人帮助下缓慢坐起。之后7个月随诊示CK 为26 U/L，ALT、AST 均正常。患者下蹲、起立恢复正常，平卧位后能自行坐起，行走已如常人，饮食、活动均不受影响，体重增加近10 斤。

表2 肌酸激酶及相关指标的变化

图1 肱二头肌病理活检特征（HE×100）

2 讨论

当患者患有某种疾病时，大量长期应用肾上腺皮质激素，导致其血浆内浓度增加，产生负反馈作用，从而抑制下丘脑和垂体分泌促皮质激素释放因子和ACTH，久之导致肾上腺皮质萎缩，功能减退，特别是骤然停药则更易引起肾上腺皮质功能减退症[1]。结合本例患者突然停用已口服近1年的糖皮质激素、入院初的轻微肺部感染，再结合恶心、不能进食、神志淡漠、萎靡及逐渐出现的高热、循环虚脱、心率快、血钠低等症状，肾上腺危象诊断明确。肾上腺危象诊断一旦成立，必须尽早在病因治疗基础上给予糖皮质激素替代治疗。替代的原则是长期服用，剂量要求个体化，后期病情稳定可以缓慢减量。对于原给予过长期糖皮质激素治疗的患者，其下丘脑-垂体-肾上腺轴功能大多已受到抑制，替代治疗一般不应少于9个月，且禁止擅自停药[2]。

该例患者在替代治疗的过程中，乏力、肌无力症状未见好转并进行性加重，初始考虑可能是肾上腺危象还未完全纠正，但患者食欲恢复，营养、精神状态有明显改善，发热、电解质紊乱等症状也明显好转，因此，从肾上腺危象的一元论角度并不能完全解释患者存在的问题。结合当时CK 显著高于正常值，进一步考虑到可能存在肌肉相关疾病，如多发性肌炎、皮肌炎、包涵体肌炎等。之后CK、CK-MB、ALT、AST 进行性升高，结合肌电图及多发性肌炎谱抗体检查结果，高度怀疑存在多发性肌炎。此后的肌肉活检结果明确了此诊断。多发性肌炎的诊断标准：①对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力。②血清肌酶升高，特别是CK 升高。③肌电图异常：肌源性损害，有插入电位延长、纤颤及正相电位、短时限的多相电位和重收缩时的病理干扰相。④肌活检异常：可见肌纤维变性、坏死、被吞噬和再生，间质有炎症细胞浸润和纤维化。具备4 项者，可确诊多发性肌炎；具备上述4 项中的3 项可能为多发性肌炎，只具备2 项为疑诊多发性肌炎[3]。本研究病例符合全部4 项诊断标准，同时患者入院后并未伴有特征性的皮肤损害，确诊多发性肌炎无疑问。目前诊断多发性肌炎的金标准仍是肌肉活检，因此在诊疗过程中必须行肌肉活检。多发性肌炎的治疗首选肾上腺皮质激素，难治病例可以同时应用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、环磷酰胺等。而同时连用丙种球蛋白可以提高疗效，降低激素剂量，减少副作用，改善预后，尤其适用于难治性病例[4]。Schneider 等[5]研究发现，Lewis 鼠实验性自身免疫性肌炎（experimental autoimmune myositis，EAM）的动物模型中即使炎症广泛，T 细胞的自发性凋亡也很少，然而糖皮质激素治疗后，肌肉的炎性病变中发生凋亡的T 细胞明显增多，这些凋亡的T 细胞大部分是CD8+T 细胞，表明糖皮质激素可以诱导肌炎中T 淋巴细胞发生凋亡，这可能是促使炎症终止的机制之一，有助于探寻更有效的治疗方法。Dalakas 等[6]研究表明，影响多发性肌炎预后的主要因素有年龄、肺部感染、肺纤维化、恶性肿瘤及心脏病。因此，对于老年患者要严密关注内脏受累及相关合并症，预防感染的发生。

在本例患者的诊治过程中，患者在发病前使用激素时，并未出现乏力、恶心、纳差、呕吐、电解质紊乱、肌无力等症状，但激素一旦停用，尤其是在发热、外伤等应激情况下即出现上述症状，并进行性加重，威胁生命。此时需要注意肌无力是撤药综合征导致的影响未纠正还是患者本身可能存在的肌肉相关疾病所致，后续进行的肌酸激酶、肌电图、多发性肌炎谱抗体、肌活检等检查，明确了多发性肌炎的诊断。因此，认为患者的肌无力症状很大程度上是由多发性肌炎所致。此外，需要注意的是患者行激素替代治疗过程中肌无力加重是因停用激素后加速进展，还是在发生肾上腺危象后逐渐出现。回顾患者在外院的情况可知，停服激素后肌无力症状一直存在，未见好转，故患者肌无力加重在停用激素后就加速进展确定无疑。最后，从患者的病史及治疗经过可以看出，多发性肌炎在肾上腺危象发生之前就已存在，只是肾上腺危象掩盖了多发性肌炎的表现，并且患者当时服用的激素延缓了多发性肌炎的发展进程或是多发性肌炎的自身免疫反应还未触发。

总之，对于长期服用糖皮质激素的患者切忌突然停药，尤其在感染、外伤、手术等应激状态时停药导致肾上腺危象的发生而危及生命。若需要停服，需根据具体病情缓慢减量维持并逐渐过渡到停用。当肌无力进行性加重不能用肾上腺危象来解释，就需要根据相关检验检查结果想到其他原发病的可能，同时需进一步明确诊断并及时治疗。此外，风湿免疫性疾病往往最初诊断时的条件欠充分，在疾病发展中症状逐渐明显或多系统受累显现。即当不能用一元论解释时，需要及时想到存在二元论的可能。

[1]苏振丽.继发性肾上腺皮质功能减退症33例临床分析[J].中国社区医师综合版，2009，11（18）：47.

[2]李延兵，江锋，胡国亮，等.慢性肾上腺皮质功能减退症70例临床分析[J].新医学，2001，32（4）：207-209.

[3]黄燕.多发性肌炎诊疗指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，11（6）：152-153.

[4]Marie L，Hachulla E，Hatron P，et al.Polymyositis and dermatomyositis： shortterm and longterm outcome，and predictive factors of progmosis[J].Rheumatol，2001，28：2230-2237.

[5]Schneider C，Matsumoto Y，Kohyama K，et al.Experimental autoimmune myositis in the lewis rat：lack of spontaneous T-cell apoptosis and the rapeutic response to glucocorticos teroi-dapplication[J].Neuro immunol，2000；107：83-87.

[6]Dalakas MC，Hoh HR.Rolymyositis and dermatomyositis[J].Lancet，2003，362 （9388）：971-982.