刘春艳 李 程

泸州医学院附属医院儿内科，四川泸州 646000

小儿肺炎是儿科最常见疾病，其病原菌最常见的是细菌和病毒，也可以由细菌和病毒“混合感染”。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，发展中国家则以细菌为主，近年来肺炎支原体衣原体有增加趋势。为了解四川省泸州地区小儿肺炎病原学流行特点，了解病原学分布概况，以期为临床提供可靠信息，指导临床合理用药，本研究对1500例小儿肺炎进行了多种病原联合检测，现分析总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集泸州医学院附属医院儿内科2011年1～12月收治的初诊为小儿肺炎1500例，全部病例均符合《实用儿科学》小儿肺炎诊断标准[1]，年龄最小29 d，最大14岁；男823例，女677例 。

1.2 方法

每例患者经临床初步诊断为小儿肺炎后以即行静脉采血2 mL，采用间接免疫荧光法测定其特异性抗体，其具体步骤如下：①3000 r/min 离心5～10 min 取上层血清。②用25 μL 磷酸盐缓冲液（PBS）按 1∶1 比例稀释血清样本，将稀释后的血清加入150 μL 抗人免疫球蛋白吸附剂中，彻底混匀。③在载玻片（由西班牙VIRCELL，S.L.公司提供，10 孔/片含有下列抗原：第1 孔：嗜肺军团菌血清1型；第2 孔：McCoy 细胞中的肺炎支原体，第3 孔：Q 热立克次体；第4孔：肺炎衣原体；第5 孔：HEp-2 细胞中的腺病毒；第6 孔：HEp-2 细胞中的呼吸道合胞病毒；第7 孔：LLC-MK2 细胞中的甲型流感病毒；第8 孔：LLC-MK2 细胞中的乙型流感病毒；第9 孔：LLC-MK2 细胞中的副流感病毒；第10 孔：质控孔）。每孔中加入15 μL 吸附剂处理过的血清。④将载玻片放入湿盒中，37 °C 温育90 min。⑤用PBS 的缓慢水流冲洗载玻片，浸泡在PBS 中并放置在水平摇床上轻轻摇动10 min，再用蒸馏水缓慢水流冲洗。⑥载玻片自然晾干后每孔加入15 μL FITC 底物 （荧光素标记的抗人IgM 磷酸缓冲液）再次放入湿盒，37 °C 温育30 min 加入一小滴封闭介质盖上盖玻片。⑦用荧光显微镜在400倍视野下观察，结果根据所提供的说明书结果判断阳性、阴性。所有试剂、检测试剂盒、阳性、阴性结果图谱均由西班牙VIRCELL，S.L.公司提供，离心机是国产白洋离心机。同时入院当天给予清洁口腔，用一次性无菌吸痰管导管经鼻腔送入7～10 cm，利用负压吸引器吸取深部气管痰，立即送检，痰标本分别接种在血平板、HIN 巧克力琼脂平板、麦康凯琼脂平板（均由重庆庞通医疗器械有限公司提供）进行细菌培养2～3 d，培养出的致病菌分纯后利用美国西门子MicanScanWaklaway-96 全自动微生物系统进行微生物分析即可检测出致病菌种类。

2 结果

2.1 病原谱的构成

1500例患儿中检测结果阳性为720例（48.00%），具体构成比见表1。

2.2 病毒检出

1500例患儿中检测结果阳性为720例（48.00%），其中病毒感染324例（21.60%）；而呼吸道合胞病毒占首位共118例（36.40%），其次为副流感病毒76例（23.50%）、腺病毒68例（20.90%）、乙型流感病毒35例（10.80%）、甲型流感病毒27例（8.30%）。

2.3 支原体、衣原体和嗜肺军团菌检出

肺炎支原体感染102例（6.80%），肺炎衣原体感染85例（5.60%），嗜肺军团菌感染 15例（1.00%）。

2.4 细菌培养

细菌感染中共检出致病菌132株（8.8%）。其中革兰阴性菌74株（56.10%），包括流感嗜血杆菌28株（1.87%）、肺炎克雷伯菌 13株（0.87%）、大肠埃希菌 11株（0.74%）、阴沟肠杆菌9株（0.60%）、铜绿假单胞菌7株（0.47%），鲍曼不动杆菌6株（0.40%）；革兰阳性菌46株（34.90%），包括肺炎链球菌25株 （1.67%），凝固酶阴性葡萄球菌12株（0.80%），金黄葡萄球菌 9株（0.60%）；白色念珠菌 12株（0.90%）。

2.5 混合感染

混合感染62例（4.14%），其中腺病毒和乙型流感病毒混合感染23例，腺病毒和副流感病毒混合感染15例；腺病毒和肺炎支原体混合感染11例；腺病毒和细菌混合感染10例；有3份标本存在3种病原体混合感染病原体混合感染，分别为RSV+ADV+铜绿假单胞菌、ADV+衣原体+阴沟肠杆菌、RSV+支原体+肺炎克雷伯菌。

2.6 病原体与患儿年龄的关系

118例呼吸道合胞病毒感染以3岁以下多见，105例（88.99%），其中12个月龄内占62例（52.55%）。35例乙型流感病毒感染以年龄增加呈下降趋势，而甲型流感病毒以感染3岁以上的儿童为主共22例（81.49%）。支原体感染多见于1岁以上（89.22%），尤其3岁以上儿童（61.77%），肺炎衣原体感染随着年龄的增长而下降；细菌感染中，主要感染3岁以下，尤其1岁以内；其中白色念珠菌均于小于1岁的患儿痰培养中发现。

3 讨论

小儿肺炎是儿童的一种主要常见病，尤多见于婴幼儿，是5岁以下儿童就诊和住院治疗最主要的原因[2]，也是婴儿时期主要死亡原因。因此，寻找有效地降低小儿肺炎的发病率及死亡率的办法是有必要的。世界卫生组织制订的关于管理急性呼吸道感染项目已成功地减少了小儿肺炎的发病率及死亡率。然而不同地区、不同人群致病原可能是不同的，而且近几年病毒学的发展，国内认为各种病毒肺炎的总发病数有增多趋势，因此，明确病原是有效地治疗小儿肺炎的首要问题。但是小儿肺炎的病原谱是非常复杂的。国外对小儿肺炎的病原学及临床流行病学的研究资料较多，发达国家主要以病毒为主，其中以呼吸道合胞病毒占首位；而细菌病原以肺炎链球菌为主，其次为流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。我国对小儿肺炎病原学作系统研究较少，小儿肺炎在临床上病情轻重不一，各种感染之间或感染与非感染之间在临床表现、胸部X 线等常有交叉重叠，难以鉴别。因此，病原学检查非常重要，以利于及早明确诊断，同时，各病原的治疗原则各不相同，早期明确其病原学检查是合理用药的保障。

表1 不同年龄小儿肺炎病原检测结果[n（%）]

本次研究发现病毒仍然是泸州地区小儿肺炎感染的主要病原体，而RSV 是病毒性肺炎的主要病毒病原（36.4%），多见于年龄小于3岁的患儿，占 88.99%，提示RSV 在婴幼儿肺炎中占据重要位置，这与北京地区[3]、杭州地区[4]及其他温带国家[5]一致，而与其他病毒比较，RSV 阳性的重症毛细支气管炎和哮喘更容易引起小婴儿呼吸衰竭，尤其是年龄＜6个月、早产、营养不良和患有先天性心脏病和气道发育畸形等基础上[6]，因此更应对该类患儿引起关注；其次副流感病毒感染在泸州地区小儿肺炎病原体中位居第二，副流感病毒肺炎与呼吸道合胞病毒肺炎类似，是婴幼儿肺炎中常见者，文献报道小婴儿易感PIV，新生儿和小婴儿的感染率仅次于RSV[7]，本次研究与该报道相符；腺病毒感染性肺炎临床特点为起病急骤、持续高热、中毒症状重，曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎，在本次研究中，腺病毒感染68例（占20.9%），提示在小儿肺炎中，腺病毒感染亦应引起重视；此外，甲型流感病毒检出27例，均见于年龄较大患儿，其中3岁以上22例，且在泸州地区病情均非重型。本次研究显示，2011年泸州地区小儿肺炎约1/3 感染可能由病毒感染所致，而我院尚未开展人偏肺病毒、博卡病毒、鼻病毒等新发现病毒及肠道病毒的常规检测，因此估计小儿肺炎中病毒性感染所占比例应该更高。

本次研究中肺炎支原体、衣原体感染分别占8.60%和5.60%，高于国内颉雅苹[8]等的报道，且支原体肺炎常常见于年龄较大儿童，本次研究显示支原体感染3岁以上（61.77%）。

本次研究中仅培养出132例细菌感染，仅占8.80%，远低于国内沈军等[9]、车大钿等[10]、张中馥等[11]检出率，可能与患儿入院前基本使用过抗生素导致痰培养阴性有关。与传统观点不同的是泸州地区患儿肺炎病原菌不是以革兰阳性球菌感染为主而是以革兰阴性杆菌为主，占74株（56.10%），第一位为流感嗜血杆菌，其次依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等；革兰阳性菌46株（34.90%），依次为肺炎链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌、金黄葡萄球菌等，白色念珠菌12株（0.90%）均见于小于1岁患儿，可能与婴儿抵抗力差、广泛使用抗生素有一定关系[12]。

而混合感染有62例，基本上都发生在ADV 感染的基础上，且都发生在小于3岁的婴幼儿，尤其是小于1岁的婴儿身上（95.17%），提示ADV 感染在小儿肺炎中仍是一个不可忽视的原因，可引起严重的下呼吸道感染，并可并发肺功能损害，在此基础上可合并另一种病毒或者细菌感染，提示存在基础疾病的儿童更易发生细菌感染。

综上所述，泸州地区的小儿肺炎中，其主要的病原体仍然为病毒，其中RSV 为主要的病毒源，其次是支原体，而在细菌感染中，主要为革兰阴性菌为主，以流感嗜血杆菌占第一位，因此提示临床医师在诊疗过程中，应针对病原正确用药，不要滥用抗生素，以避免“超级细菌”的产生；另外在本研究中发现尚有一半以上的小儿肺炎病原学不明，因此长期的病原学监测和发现新的病原加强对小儿肺炎病原谱的完善，对儿科医生临床的合理用药、及时采取呼吸道隔离以及疫苗的接种均有重要的指导意义。

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